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제목 2018년 11월 21일 대회원 정보제공 정답 및 해설
2018-11-21
작성자 사무국 [ID: jo***]
첨부파일 포스터 0703-2.pdf
첨부파일 내과안과진료협진서_0727.pdf

2018년 11월 문자제공 설문 정답 및 해설


1. 최근 소아 사망사건에 관련된 의사 3명이 업무상 과실치사로 구속되었습니다. 의료사고(과실)를 강도 폭행 치사와 같은 형사 사건으로 간주하는 사회분위기에 경악을 금치 못하며 의료사고를 경험하셨다면 다음 중 어느 방법으로 해결하셨습니까?
(1). 의료사고배상보험으로 원만히 해결  
(2). 의료사고배상보험 없이 보호자 측과 합의로 해결 
(3). 민사 소송으로 해결  
(4). 민사와 형사 소송으로 해결   
(5). 의료사고를 경험한 적이 없다
 
                  
2. 의원 간의 협진에 대해서도 의뢰비를 신설하고자 올해부터 대한내과개원의사회는 안과의사회와 MOU를 체결하여 협진 시 필요한 의뢰서, 홍보포스터를 제작 했습니다. 내과는 서울지역에서 시범사업으로 수개월 간 시행하고 내년에 전국적으로 확대하려 합니다.  회원님은 이 사업에 참여하여 내과-안과 협진 의뢰서 및 회신서에 간단한 환자의 DATA를 기록하여 안과에 고혈압 , 당뇨병 환자의 안저검사를 의뢰하고 계신지요?
(1) 있다 
(2) 없다 
(3) 의뢰서에 DATA 기록은 하지 않고 구두로만 안저검사를 받으라고 권유한다.


3. 위 사업과 관련 안과는 전국의 안과에서 백내장 수술 등 수술 전 혈액 검사를 내과에 의뢰하고 있습니다. 회원님은 안과에서 수술에 필요한 검사 의뢰를 안과-내과 협진 의뢰서 및 회신서를 통하여 받은 적이 있으시나요?
(1) 있다 
(2) 없다

◾ 참고자료

참고자료는 첨부파일을 통해 다운로드 부탁드리겠습니다.

 

4. 내시경 겸자 소독에 관하여 맞는 것은? 정답(2)

(1). 내시경 생검 겸자는 준위험기구로 분류되어 내시경과 함께 높은 수준으로 소독만 시행하면 사용가능하다.
(2). 일회용 주사침이나 생검 겸자는 절대 소독해서 재사용하면 안 된다.
(3). 멸균 전에는 생검 겸자를 반드시 세척, 소독 할 필요는 없고 멸균과정이 제대로 이루어졌는지 확인해야 한다.

◾ 해설
생검겸자나 용종 절제술용 올가미 등은 점막 장벽을 지나 멸균조직이나 혈관에 직접 침투하므로 오염이 되면 감염의 위험이 높아 고위험기구로 분류되며 세균의 아포를 포함한 모든 형태의 미생물을 파괴시키는 멸균 과정이 필요하다. 일회용을 사용하고, 재사용이 가능한 기구에 한해서만 고온멸균, 가스멸균, 화학멸균 등을 시행한다.
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5. 내시경 세척에 사용되는 소독제에 관한 내용으로 적합한 것은? 정답(2)
(1). 제약회사 직원이 세척력이 좋고 값이 저렴하다고 권고한 약품  
(2), 식약처에서 신고 또는 허가 받은 약품 
(3). 현재 소독제로 글루타알데히드 계열. 올소-프탈알데하이드 계열. 과초산계열, 전해산성수 모두 사용가능하다.

◾ 해설
의료기관 사용 기구 및 물품 소독 지침.
시행 2017. 6. 22.] [보건복지부고시 제2017-101호, 2017. 6. 22., 일부개정]

 제4조(멸균 및 소독방법) ① 의료환경에서 사용하는 기구의 범주와 요구되는 소독수준에 따른 멸균 및 소독방법은 별표 1과 같다.

② 내시경기구는 살모넬라, 결핵, B형간염 등의 교차 감염을 일으키기 쉽고, 폐렴알균 등의 환경균에 오염되기 쉬우므로 아포를 제외한 모든 균을 사멸시킬 수 있는 ‘높은 수준’ 이상의 소독이 필요하다.

③ 멸균 및 소독에는 식품의약품안전처에 신고 및 허가받은 의약품 또는 의약외품을 사용하여야 하고, 각 제품의 사용방법을 준수하여야 한다. 다만, 중간 또는 낮은 수준의 소독에는 미국 FDA, 유럽 CE, 일본 후생성 또는 보건복지부장관이 따로 인정하는 기관에서 인증(허가, 신고, 등록 등 포함)을 받은 제품을 인증 용도에 따라 사용할 수 있다.

## 전해 산성수는 아직 생성제조장치 필요여부, 활성유리염소농도기준, 생성제조 후 사용 기간 등에 있어 복지부고시, 식약처허가기준, 국민건강보험공단 매뉴얼 및 평가지침서간 이견으로 아직 사용하면 안 됨.
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6. 다음 중 검사에 대한 급여 청구 시 삭감 가능성이 있는 것은? 정답(1)

(1). 전신적인 자반을 주소로 내원, 출혈성 질환을 감별하기 위해 CBC (일반혈액검사) 및 PT/aPTT (프로트롬빈시간/활성화부분트롬보플라스틴시간) 를 외부 수탁으로 검사 의뢰함
(2). 검진 위내시경에서 위궤양 반흔이 관찰되어 헬리코박터 감염 여부를 확인하기 위해 CLO(Campylobacter-like organism test)검사를 시행하였고 CLO 검사 및 생검 포셉을 청구하면서 생검 수기료를 같이 청구함.
(3). 갑상선 항진증이 의심되는 환자에서 TSH, Free T4, Free T3 검사를 시행 후 청구함.
(4). 진정 대장내시경 도중 10mm 크기의 용종 발견되어, 용종 절제술을 시행후 진정 유도에 사용한 프로포폴을 급여 청구함.


◾ 해설

1.  ESR 검사는 위탁검사 대상에서 제외되는 항목이므로 급여 청구시에 삭감 됩니다.

■ 관련 고시 내용 [시행 2018.2.1.] [보건복지부고시 제2018-12호, 2018.1.24., 일부개정]
건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록・
상대가치점수 및 산정지침 부록 검체검사 위탁에 관한 기준 제2조 제2항 “
검체 채취에서 검사까지 장시간이 소요될 경우 검사 결과가 부정확해질 수 있는 검사
항목은 위탁 대상에서 제외한다”
1. 「일반화학검사-간기능」 중 암모니아[화학반응-장비측정](D1920), 「일반화학검사-신장요로」 중 Wet Smear(D2203)
2 .「일반진단검사-염증지표」 중 적혈구침강속도[관찰판정-육안·장비측정] (D010001, D010002) 및
일반진단검사-혈액외」 중 체액 일반검사(D0327)에서 검체가 뇌척수액인 것
3.「혈액질환검사-출혈·혈전질환」 중 프로트롬빈시간(D1003), 활성화부분트롬보플라스틴시간(D1004)
4. 기타 검체 채취에서 검사까지 장시간이 소요될 경우 검사결과가 부정확해질 수 있다고 장관이
별도로 정하는 검사항목


2. 급여기준에 해당하는 CLO 검사시에는 생검 포셉 및 생검료 를 청구할 수 있습니다.
■ 관련 고시 내용 (고시 제2018-80호(행위) 2018.5.1. 시행)
 헬리코박터필로리(Helicobacter Pylori) 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 동 검사를 위해 시행하는 생검료(내시경하생검료), 생검시 사용되는 치료재료는 별도 산정함.
                                           

                                                                           - 다   음 -


 가. 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함), 저등급 MALT 림프종(low grade gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma)이 확인된 환자
 나. 조기위암절제술 시행 환자
 다. 특발성 혈소판감소성 자반(증) (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP) 환자
2. 상기 1.의 가.~다. 급여대상 이외에 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함(동 검사를 단독으로 시행하는 경우 생검료, 생검시 사용되는 치료재료 본인부담률 90%로 적용)


3. 갑상선 기능장애가 의심되는 환자에서 T3, T4, Free T3, Free T4, TSH 중 3종 이내에 시행하는 경우 급여 청구 가능합니다. 기존에는 Free T3, Free T4를 동시에 내면 삭감되었으나 고시가 개정되면서 3종 이내에서 같이 내는 경우에는 삭감 되지 않습니다.

■ 관련 고시내용 (고시 제2018-3호, 2018.4.1. 시행)
 갑상선 기능장애가 의심되거나, 진단 및 치료를 위해 시행하는 갑상선 기능검사는 다음 중 3종 이내에 시행하는 경우 요양급여를  인정함.
                                                                           - 다    음 -
   가. 누323 갑상선호르몬 등 (01) Free T3
   나. 누323 갑상선호르몬 등 (04) 싸이록신(Thyroxin, T4)
   다. 누323 갑상선호르몬 등 (05) 유리싸이록신(Free T4)
   라. 누323 갑상선호르몬 등 (06) 트리요도타이로닌(Triiodothyronine, T3)
   마. 누325 갑상선자극호르몬 (01) 갑상선자극호르몬(Thyroid Stimulation Hormone, TSH)

2. 상기 1.에 해당하는 갑상선 기능검사 3종을 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을  90%로 적용함.


4. “ 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위에 해당하는 경우 요양 급여하므로 이에 해당하는 대장내시경으로 Polypectomy (Q7701), EMR (Q7703) 시행시, 진정내시경 환자 관리료는 급여 청구 가능하며
진정내시경 환자관리료의 급여인정 범위에 해당하는 경우, 사용한 프로포폴은 급여 청구 가능합니다.
.
■ 관련 고시 내용
[ 프로포폴의 급여 가능 범위]
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함
      - 아    래 -
 가. 전신 마취의 유도 및 유지
  1) 30분 초과 3시간 이내의 마취를 요하는 수술
  2) 뇌질환, 심장질환, 신장질환, 장기이식 시술환자, 간기능 이상환자, 간질환의 기왕력이 있는 환자, 일측폐환기법(One lung ventilation)에 의한 수술 환자에게 마취유도 및 유지목적으로 사용한 경우
  3) 마취유도 목적으로 투여 시

 나. 수술 및 진단시 의식하 진정(1%만 해당)
  ○ 내시경 검사 및 시술시 진정
    - 단, 「진정 내시경 환자관리료(나-799) 급여기준」의 급여인정 범위에 한함.

 다. 인공호흡중인 중환자의 진정
   ※ 허가사항 중 사용상의 주의사항 경고 등(중증의 환자를 다루는데 능숙하거나 심혈관계 소생술 및 기도관리(airway management)에 숙련된 의사에 의해서만 투여되어야 함. 등)을 반드시 참고하여 투여하여야 함.

■ 고시 개정 고시번호(시행일자)
고시 제2017-246호(2018.1.1.)
■ 고시 개정 사유
허가사항, 교과서, 가이드라인 및 임상연구문헌 등을 참고하여, 전신마취의 유도·유지, 인공호흡중인 중환자의 진정에 급여기준을 확대함
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7. 39세 남성환자가 올해 5월 10일에 상복부초음파에서 2cm 크기의 혈관종 발견하고, liver dynamic CT를 통해 혈관종을 확진하였다. 만약 내년에 다른 에피소드 없이, 다른 장기에 대한 관찰은 하지 않고 혈관종에 대한 추적검사만 하고 싶다면 가장 적당한 급여 방법은? 정답(4)
 
(1). 비급여  
(2). 일반초음파 본인부담률 80% 
(3). 정밀초음파 본인부담률 30%
(4). 제한초음파 일반 , 본인부담률 80% 
(5). 단순초음파 본인부담률 80%


◾ 해설
해설: 일반적인 경우라면 4번이 적당합니다.

그러나 상황에 따라서는  2, 3, 4, 5번 모두 가능합니다. 예를 들어 간암을 의심되는 상황이라면 정밀초음파로 년2회 산정해도 됩니다. 그러나 혈관종에 대한 추적 검사라면 관찰하는 장기를 고려하여 산정합니다. 즉 복부장기를 전부 관찰하는 경우 일반초음파, 간만 관찰하는 경우라면 제한초음파 또는 단순초음파로 산정하면 됩니다. 이때 세가지 모두 본인부담률 80%이기 때문에 환자의 관찰해야 할 장기 및 경제적 상태와 사보험 등을 고려해서 청구하시면 될 것입니다. 그러나 일반적으로 복부초음파할 때 간이외의 복부 장기를 관찰하는 것이 일반적이고, 책임문제를 고려할 때 일반초음파 (본인부담률 80%) 으로 산정하는 것도 가능합니다. 그러나 간에 있는 혈관종의 크기와 모양 및 변화등을 관찰해야 한다면 제한초음파(일반, 본인부담률 80%) 로 산정하는 것이 적당합니다.
또한 제한 초음파와 단순초음파(종물의 크기확인을 위해 시행한다면 청구)는 서류작성 및 보관여부가 다르니 유의하시기 바랍니다.
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8. 65세 여자 환자가 올해 4월에 건강검진결과 간기능검사 이상소견이 발견되었고, 추가로 시행한 복부 초음파 검사에서 지방간 소견이 관찰되어 생활 습관개선을 권장 받고 식이조절 및 운동을 꾸준히 하였습니다. 이후에 6월에 시행한 간기능검사에서는 이전보다 좋아졌지만 정상수치보다 상승되어 경과관찰 중으로, 환자가 10월에 초음파검사를 f/u을 원하는 상황입니다.  적절한 초음파 청구 방법은? 정답(2)

(1). 비급여  
(2). 일반초음파 본인부담률 80% 
(3). 정밀초음파 본인부담률 30%
(4). 제한초음파 일반 , 본인부담률 80% 
(5). 단순초음파 본인부담률 80%

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일반 초음파 EB441  95634원
정밀 초음파 EB442 142025원
제한 초음파 일반 EB441001  50% 산정
제한 초음파 정밀 EB442001 50% 산정
단순초음파 1  EB401 12,166원
단순초음파 2 EB402  24,344원

◾ 해설
비록 간수치가 지속적으로 높지만, 특별한 에피소드가 있는 것이 아니므로, 단순 지방간에 대한 추적검사입니다. 이때는 제한 초음파가 적절하다고 보입니다. 그리고  과거 진단초음파(2018년 4월 1일 복부초음파 급여 시행이후)와 비교목적이기 때문에 제한일반 80/100으로 청구해야합니다.
다만 1번, 2번 문제 모두 상황에 따른 면밀한 대처가 필요해 보입니다.

(일반 초음파 EB441  95634원, 정밀 초음파 EB442 142025원
제한 초음파 일반 EB441001  50% 수가, 제한 초음파 정밀 EB442001 50% 수가
단순초음파 1  EB401 12,166원, 단순초음파 2 EB402  24,344원)