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제목 2018년 12월 19일 대회원 정보제공 정답 및 해설
2018-12-19
작성자 사무국 [ID: jo***]

12월 대회원 정보제공 및 퀴즈


1번~4번은 설문입니다.
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1. 초재진 진찰료 통합이 필요하다고 생각하십니까?  1) 예  2) 아니오

 

2. 초재진 산정기준을 정확히 알고 계십니까?    1) 예  2) 아니오

 

3. 초재진 산정기준을 간편하게 바꿔야 한다고 생각하십니까?   1) 예  2) 아니오

 

4. 챠트프로그램에서 초재진 산정기준을 며칠로 정해놓고 있습니까?
1) 30일 2) 60일 3) 90일 4) 기타

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5. 기관지염으로 5월 1일 내원 후 5일분을 처방하였고 치료 종결된 후 6월 2일에 기관지염으로 다시 내원하는 경우 산정은?     정답(2)번


1) 초진  2) 재진 3) 모름

 

5번 정답 및 해설 : 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일상병이 재발하여 진료를 받기 위해 내원한 경우에는 초진진찰료를 산정한다. 다만 30일 이내에 내원한 경우는 재진이다. 따라서 위의 경우에는 투약 종료 후 30일 이내 이므로 재진이다.

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6. 갱년기 장애와 고지질혈증으로 여성호르몬대체요법과 고지혈증약을 30일 처방 받은 환자가 투약 종료 후 40일 뒤에 내원한 경우 ?    정답(1)번
1) 초진  2) 재진 3) 모름

 

6번 정답 및 해설:  만성 질환 관리료 산정상병이 아닌 모든 상병은 그 상병 양상에 상관없이 투약종료 후 30일 이후에는 초진이다. 따라서 위의 경우는 초진이다.
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7. 만성위염, 역류성식도염, 편두통 상병으로 7일간 처방된 환자가 투약종료 후 60일 뒤에 만성 위염으로 내원한 경우?   

정답(2)번
1) 초진  2) 재진 3) 모름

 

7번​ 정답 및 해설: 편두통 상병이 만성질환관리료 산정 상병으로 주상병, 부상병 처리에 관계없이 이런 상병이 청구된 환자는 무조건 투약종료 후 90일 이후 내원시에만 초진이 된다. 따라서 위의 경우는 90일 이내 이므로 재진이다. 이 경우 많은 분들이 주상병만 생각하여 만성위염으로 90일 이내 내원시 초진처리가 삭감되었다고 오해하는 경우가 많으므로 주의가 필요하다.
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8. 건강보험공단 건강검진하고 나서 1달 이내에 검진을 받았던 동일 인물이 다른 특정 질환(예; 감기, 고혈압 등)으로 동일 요양기관을 방문하여 동일 의사에게 진료를 받는 경우?     정답(1)번
1) 초진  2) 재진 3) 모름

 

8번 정답 및 해설 : 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 1. 진찰료에 의하면 ‘초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말한다.’라고 정하고 있습니다. 따라서, 건강검진 후 동일 환자가 1달 이내에 다른 질환으로 동일 의료기관에 동일 의사에게 진료를 받은 경우 초진이다.
단 건강검진 소견과 관련한 진료일 경우에는 재진 산정해야 함
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9. 감기진료 후 3일분 처방하였고, 7일 후 다리 골절로 내원시 원칙적인 산정은 ?  정답(1)번
1) 초진  2) 재진 3) 모름

 

9번​ 정답 및 해설 : 감기 진료가 완전 종결됨을 진료의가 판단하고 감기와 전혀 무관한 상병이 30일 이내에 발병한 경우라면 초진이므로 이 경우에는 원칙적으로는 초진이다.
다만 감기로 내원시 감기와 처방과 상관없이 통증관련 상병명을 같이 포함하여 청구한 경우에는 초진진찰료가 인정되지 않을 수도 있다.
또한 감기와 같은 호흡기계 질환 진료 후 기관지염 등이 병발하는 경우에는 상병명, 환자상태, 내원 간격, 투약 및 처치 내역 등을 고려하여 호흡기계 질환 치료가 종결되지 않은 것으로 판단될 때 사례별로 재진 진찰료로 인정한다.
그러나 이런 내용은 심평원에서도 지원마다 해석이 다르고, 환자별 케이스마다 다를 수 있다. 이렇게 초진과 재진의 구별이 애매하고 어려운 것이 현실이고, 그래서 30일 이내 초진산정은 심평원과 행정적인 다툼을 할 가능성이 많다.
즉 개념상으로는 초진이지만, 현실적으로는 초진으로 산정하면 삭감당하기 십상이다.
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10. 다음 초음파사진에 대한 가장 가능성이 높은 진단명은?

 

10번 정답 및 해설

 

 

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5번 ~ 9번 정답에 대한 추가 해설.

 

1.  진찰료 고시

 

1) 진찰료
진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정한다.
;진찰료는 기본진찰료(초진의 경우 AA154~AA157은 155.57점, ;AA100, AA109는 152.11점, 10100은 152.06점, 재진의 경우 ;AA254~AA257은 98.03점,  AA200, AA209, 10200은 95.98점)와 외래관리료(진찰료에서 기본진찰료를 제외한 점수)의 소정점수를 합하여 산정한다.

 

2) 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말한다.           

 

3) 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자를 말한다.

 

4) 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 본다. 또한, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 본다.

 

5) 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 본다. 다만 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다.

 

6) 치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때 본다.

 

7) 진찰료 중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권발급 등, 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함한다.

 

8) 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다.
  ⑴ 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우
  ⑵ 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰       을 한 경우(재진진찰료)
  ⑶ 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우

 

9) 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.

 

10) 진료담당의사가 검사․방사선 진단 등을 처방지시하였으나 요양기관의 사정에 의하여 진료 당일에 검사․방사선 진단 등을 실시하지 못한 경우에는 검사․방사선 진단을 실시한 당일의 진찰료는 산정하지 아니한다.

 

11) 의료법 제18조에 따라 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 작성․교부한 처방전에 따라 요양기관인 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 조제받은 주사제를 투여받기 위해서 당해 요양기관에 당일에 재내원하는 경우에는 진찰료를 별도 산정하지 아니한다.  

 

2.  만성질환관리료 상병

만성질환 관리료를 산정하였는지 여부와 무관하게 만성질환상병을 같이 포함하여 청구하면 무조건 투약일 종료된 후 90일이 지나야 초진산정이 가능함.

 

1) (고혈압 : I10-I13, I15, 당뇨병 :E10-E14)를 상병명으로 하는 자
  부상병일때도 산정 가능함. 부상병의 순위와 무관

 

2) 아래 상병명이 주상병일 때
  정신 및 행동장애 : F00-F99, G40-G41,
  호흡기 결핵 : A15-A16, A19,
  심장질환 : I05-I09, I20-I27, I30-I52,
  대뇌혈관질환 : I60-I69,
  신경계질환 : G00-G37, G43-G83,
  악성신생물 : C00-C97, D00-D09,
  갑상선의 장애 : E00-E07,
  간의 질환 : B18, B19, K70-K77,
  만성신부전증 : N18


3.  건강검진과 진찰료

 

1) 1달 이내에 건강 검진과 무관한 다른 질환으로 동일 의료기관에 동일 의사에게
   진료를 받은 경우 - 초진 산정

 

2) 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른 날에 설명 : 진찰료를 별도 산정할 수 없음.

 

3) 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료를 시행한 경우
  - 재진 산정. (진료 프로그램으로 자동으로 초진으로 산정할 수 있으니 주의)

 

4) 검진결과지만 출력하는 경우 – 진찰료 산정불가, 기록열람비용 산정 불가함.
  - 단 열람목적이 아니라, 재출력인 경우에는 별도의 출력비용 산정이 가능함.

 

5) 건강검진 당일 진찰료 산정 가능함 (줄단위 특정내역 JT018)

* JT018 -국민건강보험법에 따른 건강검진 실시 당일 별도의 진찰료를 산정하는 경우 해당 사유코드를 모두 기재  (진찰료 산정 사유코드에 "F" 또는 "G"인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)