모바일 퀴즈 정답

제목 대한개원내과의사회 6월 대회원 정보제공 정답 및 해설
2019-06-20
작성자 사무국 [ID: jo***]

복부 초음파검사가 급여 검사로 시행한지 1년이 지났고, 이제 하복부초음파 검사도 급여가 됩니다. 그럼에도 불구하고 내과 회원님들은, 아직 초음파검사의 급여 적용에 많은 어려움을 토로 하고 있습니다. 이번달 회원 안내 사항은 초음파 급여 관련 기준을 Q/A 형식으로 본회 보험 정책단에서 작성한 내용을 보내드립니다.

 

일반 EB441 정밀 EB442 는 하고 있는데 재검사할때 어떤 청구해야하는지 모르는 부분이 있어서요.

 

하복부 초음파 급여화가 된지 6개월이 지났습니다. 복지부에서는 현재까지 청구된 하복부 초음파에 대해서 단순 착오 청구 등의 오류가 아닌 이상 단 1건의 심사도 하지 않았다고 합니다. 급여 시행 6개월 기간이 종료되고 청구가 마무리되는 1월 이후에 상복부 초음파 급여화 관련 협의체를 운영할 예정이고, 여기에서 상복부 초음파 급여 제도 시행에 따른 논의가 있을 예정입니다.

아래와 같은 질의에 대해서, 현 급여기준을 바탕으로 답변을 드리겠습니다.

 

1. 40세이상 만성B, C형간염은 6개월마다 상복부 정밀초음파(EB442)를 급여로 가능한가요 ? 1) 가능하다 2) 삭감 가능성이 있다

 

정답 1) - 해설) 우선 급여 기준은 아래와 같습니다.

 

) 간경변증, 40세 이상 만성 B형간염, 40세 이상 만성 C형간염 환자에게 간암감시검사를 시행한 경우 상복부 진단초음파-정밀 (944(1)()) 2

 

따라서, 간암감시검사를 시행한 경우에는 연 2회 급여가 가능합니다. JX999에 간암감시를 위해서 시행한다는 언급을 하시거나, 간암의 상병(C22.0)을 입력하고, 검사 이후에 배제상병 처리를 한다면 논란이 적을 것 같습니다. 또한, 기간에 대한 구체적인 명시는 없으나 이전의 다른 제도(언급해주신 골밀도검사)를 고려하면 6개월 간격을 지키시는 것이 바람직할 것으로 판단됩니다. 최근에는 검사의 기간에 대해서는 의사의 진료권을 허용하는 분위기(당화혈색소 급여기준 등)로 감지되나, 가급적 기간은 맞추시는 것이 합당해보입니다.

 

아울러 언급해주신 환자분에게는 국가암검진 간암검사의 대상에 편입될 사유가 있는 분으로 판단됩니다. 해당 균 보유자임을 증명할 수 있는 검사기록지를 지참하여 국민건강보험공단 해당지사에 제출하는 경우, 간암검진 대상이 되어 본인부담금을 줄여드릴 수 있는 부분이 있을 것으로 판단됩니다.

 

 

2. 담낭용종은 1년마다 상복부 일반초음파(EB441) 검사를 급여로 가능할까요 ?

1) 가능 하다 2) 삭감된다

 

정답 1) - 해설) 우선 급여 기준은 아래와 같습니다.

 

) 용종의 크기 등 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 담낭용종 환자에게 시행한 경우 상복부 진단초음파-일반(944(1)()) 1

 

따라서 말씀해주신 것에 따라서 시행하시면 되십니다. 여기서 연 1회란 회기년도 기준입니다. 따라서, 2018년도에 시행한 환자이면 2019년도에 시행하시면 가능하십니다.

 

3. 배가 아파서 췌장등 보려고 검사했는데 정상이면 이후로는 평생 보험으로는 안되는건지?

 

산정요건은 아래와 같이 안내하고 있습니다.

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상복부 초음파검사의 급여기준에서 상복부 질환이 의심되어 진단위해 시행한 경우 상복부 진단초음파-일반(944(1)()) 1'의 의미

진단을 위해 불필요한 검사가 시행되지 않도록 해야 하며, 상복부 질환이 의심되는 에피소드당 1회 급여 인정을 의미함. 다만, 30일 이내에는 다른 증상으로 내원하더라도 같은 에피소드로 간주함.

* 평생 또는 연간 개념 아님

 

여기서 에피소드는 명확하게 상병코드 등을 의미하지 않는 것으로 구두질의를 통해 확인하였습니다. 만일 환자의 복통 양상이 이전과 다른 질환이 의심된다면, 논란을 줄이기 위해서는 가급적 의심되는 질환의 상병명을 달리하여 청구(배제진단을 활용)하시면 좋을 것으로 판단됩니다. 아울러 상병명이 동일하다면, 시행 사유와 진료기록부에 이를 증명할 내용을 충분히 기입하는 것이 필요할 것으로 판단됩니다. 향후, 이 부분에 대해서는 상복부 초음파 급여화 협의체에서 적극 개진할 예정입니다.

 

 

4. 간수치 높아서 초음파하고 지방간 있으면 1년후 재검사때는 어떤걸로 청구하는지? 비보험으로 하는건지?

 

우선, 상복부 급여화 이후에는 증상이 있고, 검사의 사유가 있는 환자에서 비급여 검사는 시행할 수 없을 것으로 판단됩니다. 실제 건강검진 목적으로 시행하는 경우가 아니라면, 진료 현장에서 비급여초음파 검사를 시행할 수 있는 경우는 매우 적을 것으로 판단됩니다.

 

급여기준에는 아래와 같이 명시되어 있습니다.

 

1. 상복부(·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사는초음파 검사의 급여기준에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 간·담낭·담도·비장·췌장에 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 다음과 같이 요양급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함함.

 

따라서, 언급해 주신 환자 분의 경우 3번 질문에서 설명드린 바와 같이 다른 에피소드(간수치 상승 vs. 지방간)라면 상병명을 달리해서 청구하시면 되실 것으로 판단됩니다. 향후 동일한 에피소드라면, 제한적 초음파(본인부담 80%)로 청구하셔야 할 것으로 판단됩니다.

 

5. 제한적초음파 EB441001 단순초음파 EB401 은 본인부담 80% 라는데 어떤 경우에 하는건지?

급여기준은 아래와 같습니다.

 

2) 상복부(·담낭·담도·비장·췌장) 질환의 진단초음파 영상과 비교목적으로 시행 시 제한적 초음파를 산정하며, 초회부터선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

3) 상복부(·담낭·담도·비장·췌장) 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등을 시행한 경우에 단순초음파(940)를 산정하며, 초회부터 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함.

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상복부 질환의
진단(944(1)),
제한적(944(1)),
단순초음파(940)의 구분

진단초음파, 제한적초음파, 단순초음파는 초음파 검사의 범위와 산정요건에 따라 다음과 같이 분류함.

- 다 음 -

구분

해부학적

부위확인

산정요건

영상

판독

소견서

기타

진단

초음파

일반,
정밀

전부 확인

(,담낭,담도,비장,췌장)

5개 장기 영상 모두 구비

별도 구비

표준 영상항목 시행토록 권고

제한적

문제되는 부위 위주로 확인

문제되는 부위 위주로 구비

별도 구비

진단초음파
이후 경과관찰

기본초음파

단순

(
/)

일부부위 확인

필요시

구비

진료기록부등 검사 결과 기재

 

 

예를 들어 복부에 돌출된 mass가 의심되는 경우에 단순초음파를 적용할 수 있습니다.

이전에 시행한 초음파 검사에서 일부 문제되는 부위의 비교를 위해서 시행하는 경우에는 제한적 초음파를 적용하시면 되십니다.

두 가지 모두 본인부담 80%를 적용하셔야 합니다.

 

감사합니다.


김기범
[ID: k0***]
향후 동일한 에피소드라면, 제한적 초음파(본인부담 80%)로 청구하셔야 ---> 향후 동일한 에피소드라면, 선별급여(본인부담 80%)로 청구하셔야 2019-06-21
김기범
[ID: k0***]
제한 적 초음파는 일부만 보는 것을 말합니다. 본인부담률을 정하는 것은 아닙니다. 2019-06-21
김기범
[ID: k0***]
즉 제한초음파라 함은 간만을 관찰할때 사용하시면 됩니다. 그러나 일반적으로 추적검사 할때 간 만을 관찰할 가능성은 매우 적으므로, 그냥 일반초음파, 선별급여로 하는 것이 좋겠습니다. 2019-06-21