안녕하세요?

국정에 힘쓰시느라 노고가 많으십니다.

저는 서울에서 내과의원 개업하고있는 성상규라고 하며 대한개원내과의사회 보험이사를 맡고 있습니다.
다름이 아니오라 어느정도는 아시겠지만 아래 자료를 보내드리오니 참고하셔서 제발 합리적인 치료를 해도 피해를 봐야 하는 의료제도의 모순을 꼭 개선바랍니다.

예:

A라는 약이나 치료가 B라는 병이나 조건에 쓰라고 되어 있는데 C라는 병이나 조건이 나타났을때 쓰면 불법이다.
그러나 A라는 것이 외국에도 쓰고 있고 다른 방법보다 일부 연구에서 결과가 좋은 것으로 나와 있으며 부작용도 없다.
보험에서 안되면 비급여라도 쓰려고 시도 하면?-불법이고 약 값 등 물어내야 하고 부당청구로 처발 받기도 한다.

이러한 일들이 벌어지고 있는 상황이 한국이며 이는 비급여조차도 마음대로 못하게 하는 시스템이 원인입니다.

 건강보험 청구를 심사하는 불합리한 급여기준들도 상당히 문제가 되고 있으며 재정 문제로 개선을 미루는 예도 허다합니다.
또 해마다 불합리한 건강보험 급여기준 개선을 복지부에 건의하나 실제 승인되는 예는 거의 없습니다.
이로 인해 해봤자 안된다고 생각하여 잘 하지도 않게 됩니다.

외국 같이 급여기준 초과시는 비급여로 다 인정되는 시스템(소위 급여기준 포지티브 시스템)으로 전환하여야 의료계도 소신껏 진료하고 최선의 진료를 받을 권리를 가져야 하는 국민 권리의 피해가 줄어들 것입니다.
필요하시면 연락주시면 자세한 보충 말씀 더 드리겠습니다.

 대한개원내과의사회 사무국: 02-582-9265

서울 성내과의원 성상규  02-830-6848


아래는 참고 관련 자료나 뉴스입니다.
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'대의협 제840-4555호' 개선이 필요한 급여기준 제출 요청입니다.

첨부파일 확인 부탁드립니다.

 '대의협 제840-4555호' 개선이 필요한 급여기준 제출 요청

Date: Fri, 5 Mar 2010 10:01:18 +0900

From: 김지애

To: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

1. 귀회의 무궁한 발전을 기원합니다.

  2. 본회는 의료환경 현실화 등을 위해 각 직역단체의 의견을 들어 지속적으로 불합리한 급여기준 개선 작업을 진행하고 있습니다.

  3. 작년 2회에 걸쳐 총 98개 항목(1차 : 64개항목(’09.3.18), 2차 : 34개항목(’09.8.25))에 대한 급여기준 사항을 정부기관에 개선요청하여 일부항목에 대해 고시가 이루어졌으며, 그 외 항목은 정부검토 등이 진행되고 있습니다.

4. 이에 본회에서는 불합리한 급여기준에 대해 추가로 개선요청코자 하오니, 첨부된 1,2차 개선요청사항을 검토하여 미개선항목 및 새로운 개선항목에 대한 의견을 3월 29일(월)까지 보험국으로 회신하여주시기 바랍니다.

5. 첨부된 서식에 의거하여 작성해 주시고 사유 및 근거는 최대한 자세하게 제출하되, 추가의 근거자료가 있을 경우에는 별도 자료로 제출해 주시기 바랍니다.

       직인생략
󰂕140-721 서울시 용산구 이촌1동 302-75[http://www.kma.org]/전화(02)794-2474/전송(02)790-8911 
보험국  보험국장 김미선 [500] 보험급여팀장 김종수[520] 담당 김지애 [523]/E-mail: jiaek@kma.org

대한의사협회 보험국 보험급여팀 김지애 배상

전화 : 02-794-2474(내선523)

팩스 : 02-790-8911

e-mail : jiaek@kma.org

 아래는 복지부에 보낸 메일입니다..^.^*
 
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국민 봉사 업무에 노고가 많으실줄 압니다.

번거로우시겠으나 일전에 말씀드린 내용의 반복이긴 하나, 건의를 재차 드립니다.
요새 나오는 소식들을 보면  상식에 따른 합리적이며 양심에 따른 치료가 의사가 뒤집어써서 피해를 왜 봐야 하는지 이해가 안갑니다.

의협도 저도 많이  건의하였습니만,  상식적으로도 맞지 않는 규정의 개선이 왜 안되는 지 이해가 안갑니다.
 
참고 뉴스를 참조하시어 검토하시어 권한을 가진 당국이 꼭 불합리적 것은 개선하는 시도를 하였으면 합니다.

아래는 오늘 뉴스로 환자 가족이 나중에 변심하여 자기이익을  취하려는 것과 제도의 불합리성이 같이 맞물려 생긴 것이니
소위 기준대로만 하면 피해가 보는 국민들도 있을 테고, 지속되면 의사들도 형식적인 진료를 하고 결국 허위 병명이나 서류를 써서 넘어가거나 ,관료주의적 방향에 빠지게 만들어 최선의 진료를 회피하는 경향의 문제가 발생합니다.
이러한 것은 결국 급여기준 외의 것까지 규제하는 현재 일변 체제의 모순이 일으키는 것이며, 급여기준 초과는 비급여로 하고 규제를 풀어 통념과 학술 지침에 맡겨야 합니다.
 현장에서 실제 수면에 노출되지 않는 유사한 경우가 많으므로 바로 전에 건의한 `급여기준 postive` 시스템으로 전환을 빨리 하였으면 합니다.
이번 기회에 국민건강보험법 관련 법규를 꼭 검토, 개선을 부탁드리며 관련 검토 부탁드립니다.

 대한개원내과 의사회 보험이사 성상규
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법원 `원외처방한 비급여 약값 환불처분 위법` 
서울대병원, 심평원 상대 소송 승소…`법적 근거 없다` 
 
 

 
서울행정법원은 서울대병원이 요양급여기준을 초과한 약제를 비급여로 원외처방한 것에 대해 심평원이 해당 약값 전액을 환자에게 반환하라고 처분한 것은 위법이라고 판결해 주목된다.

이 사건은 급여기준을 초과한 약제를 급여가 아닌 비급여로 원외처방했다는 점과 약국에 지불한 약값에 대해 심평원이 의료기관에 환불을 요구하다 패소-했다는 점에서 기존의 원외처방약제비사건, 임의비급여사건과 차이가 있다.

서울행정법원 행정6부는 서울대병원이 심평원을 상대로 청구한 진료비 환불처분 무효확인소송에 대해 26일 원고 승소 판결했다.

서울대병원은 2007년 3월 환자 A씨에 대해 폐전이를 동반한 비소세포폐암 4기 진단을 내렸다.

담당 주치의인 서울대병원 L교수는 환자가 72세 고령이고, 흡연을 한 과거력이 없자 ‘이레사’나 ‘탈세바’와 같은 EGFR TKI 계통의 약제가 효과가 있을 것으로 예측했다.

그러나 현재와 마찬가지로 당시에도 폐암 환자들에게 이들 약제를 1차로 투여하는 것을 보험급여로 인정하지 않았다.

L교수는 치료를 시작하기 전에 환자와 환자 남편, 아들을 불러 향후 치료방침에 대해 논의했다.

당시 L교수는 치료를 하지 않으면 여명이 6~9개월 정도가 될 것으로 예측되고, 항암화학요법이 표준치료방법이지만 1차 요법으로 ‘이레사’나 ‘탈세바’를 처방하면 항암화학요법으로 인한 부작용을 줄일 수 있다는 점을 설명했다.

다만 이들 약제를 1차 약제로 투여하는 것은 요양급여기준에 위반되기 때문에 보험 적용을 받을 수 없다는 점도 환기시켰다.

의사의 양심상 환자가 고령이고, 비흡연가, 선암인 점을 고려할 때 이레사를 바로 투여하는 게 다른 방법에 비해 좋은 효과를 기대해 볼 수 있다는 점을 설명하지 않을 수 없었다는 것이다.

그러자 환자와 보호자들은 바로 이레사를 투여하기로 결정했으며, 그로 인한 비용을 전액 본인부담하고, 절대 병원에 불이익이 없게 하겠다고 약속했다.

이에 따라 L교수는 2007년 4월부터 2008년 8월까지 ‘이레사’를 15회에 걸쳐 비급여로 원외처방했고, 환자측은 약값 3천여만원을 전액 부담해 왔다.

이레사를 복용한 환자는 치료를 하지 않았을 때 예상했던 여명을 훨씬 넘긴 2008년 11월 사망했다.

그러나 환자가 사망하자 망인의 아들은 심평원에 진료비확인 민원을 제기하고 나섰다.

이에 대해 심평원은 서울대병원이 ‘이레사’를 원외처방한 것은 요양급여기준 위반이라며 환자가 부담한 약값 전액을 망인의 아들에게 반환하라는 처분을 내렸다.

서울대병원 소송 대리인인 현두륜 변호사(법무법인 세승)는 “이 사건의 쟁점은 비급여로 원외처방한 약값에 대해 심평원이 진료비 환불 처분을 내릴 수 있는 건강보험법상 근거가 있느냐 하는 점”이라고 말했다.

건강보험법 제43조 2에 따르면 요양기관이 건강보험 급여대상에 해당됨에도 불구하고 비급여로 처리하거나 요양급여기준에서 정한 환자 본인부담금을 초과해 수진자로부터 진료비를 징수했다면 해당 비용을 환불해야 한다.

이 사건에 대해 서울행정법원은 서울대병원의 손을 들어줬다.

법원이 아직 판결문을 공개하지 않아 정확한 내용이 확인되지 않고 있지만 일단 심평원의 환불 처분이 건강보험법상 근거가 없다고 판단한 것으로 보인다.

현두륜 변호사는 “이 사건은 임의비급여와 원외처방 약제비 문제가 혼합된 것이라고 할 수 있다”고 밝혔다.

그는 “그간 심평원이나 공단은 실무 관행상 요양급여기준을 위반한 환자와 병원간의 진료비 부담 약정은 강행법규에 위반돼 무효로 판단, 환자가 부담한 진료비를 병원이 환자에게 반환하도록 하고 있다”고 강조했다.

이런 경우 원외처방으로 인해 환자가 병원이 아닌 약국에 지불한 약제비에 대해서도 원외처방전을 발행한 병원에 그 비용을 반환하도록 하고 있다.

현 변호사는 “이번 판결은 요양급여기준 적용대상이 되지 않아 병원이 비급여로 원외처방전을 발행했다면 심평원이 처방전을 발행한 병원에 대해 해당 약값을 환자에게 반환하라고 요구할 국민건강보험법상 근거가 없다는 것을 확인한 것”이라고 의미를 부여했다. 
 
 
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 서울대병원, 약제비 환수소송 항소심 패소
 
 
 
 
 
안창욱 기자 (dha826@medigatenews.com)
 
 
 
 
기사입력 2010-03-27 06:47
 

http://www.medigatenews.com/Users/News/newsView.html?subMenu=news&subNum=1&ID=90940  

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`최신 암치료 가로막는 健保… 내 처방 상당수가 불법인 셈` 김철중 의학전문기자 doctor@chosun.com 기자의 다른 기사보기
기사100자평(5)입력 : 2010.03.22 03:02 / 수정 : 2010.03.22 08:47
 
▲ 주완중 기자 wjjoo@chosun.com설립 10주년 맞는 국립암센터 이진수 원장
`내 처방의 상당수는 불법입니다.` 국립암센터 이진수(60) 원장은 의외의 말로 인터뷰를 시작했다.

`나는 최신 학술 연구 결과를 보고 암환자 상황에 맞게 항암제를 골라 쓰는데, 그렇게 하면 건강보험이 정해놓은 기존 항암제 처방 범위를 벗어났다고 해서 불법이라는 딱지를 매깁니다. 환자에게 이득이 된다고 판단한 의사 처방이 불법인 셈이니…. 이래서 암 치료 수준이 발전하겠습니까.`

국내 의학계의 항암 치료를 선도해온 국립암센터는 22일 설립 10주년을 맞는다. 이 원장은 `암 정책이 최신 암 치료 시도를 아예 가로막고 있다`라고 말했다.

―국가 의료기관 원장의 처방이 불법이라니, 아이러니다.

`건강보험 기준은 수년간 임상시험을 거쳐 특정 암에 효과가 있다고 확정된 항암제만 인정한다. 하지만 국제학술지에는 새로운 항암치료 요법이 계속 나온다. 그걸 참고해서 치료 효과를 높이는 방향으로 다양한 항암제를 섞어 쓰거나 복합 처방하면 기준에 어긋난다고 해서 과잉 진료나 부적절 진료로 판정받는 것이다.`

―기준과 다른 처방을 하면 벌금도 내야 하는데.

`환자가 처방이 적절했는지를 따지겠다며 건보공단에 신고를 해서 기준에 벗어난다는 판정을 받으면 이유가 어떻건 무조건 치료비를 물어내야 한다. 나도 몇번 당했다. 그런 꼴 당하기 싫으면 치료 효과가 좋건 나쁘건 건강보험 기준대로 쓰면 된다. 하지만 어쩌겠나. 환자에게 도움이 되면 처방을 해야지.`

―그렇다고 의사 임의대로 항암제를 막 쓰게 할 수는 없지 않은가.

`기존의 항암제가 별 효과가 없다고 치자. 그런 상황에서 대안 치료법으로 최신 연구 결과가 나와 있고, 환자가 새로운 치료법을 받기로 동의한다면 합법적인 처방으로 인정해줘야 한다. 선진국이 그렇게 한다. 그런데 우리는 수년에 걸쳐 효과가 입증된 것만 인정하고 최신 처방을 하지도 못하게 한다. 암환자는 하루가 급한데도 말이다.`

―선진국에서는 항암치료를 주로 외래에서 하는데 우리는 아직 입원 치료가 많다.

`입원료가 여관비보다 싸서 그렇다. 6인실에 입원하면 환자가 내는 입원료는 2500원이다. 병원 왔다갔다하는 택시비보다 싸니까 환자들이 병원에서 나가지 않으려고 한다.

`3대 기준 갖춘 임의비급여는 부당청구 아니다` 행정법원 `성모병원 불가피성·의학적 타당성 있다` 
 
 http://www.medigatenews.com/Users/News/newsView.html?subMenu=news&subNum=1&ID=87302
 
 
[성모병원 임의비급여사건 판결 요지]

성모병원 임의비급여사건과 관련, 서울행정법원은 의료기관이 급여기준과 허가사항을 위반한 의약품을 투여한 후 환자에게 비용을 받았다 하더라도 3가지 기준을 충족했다면 부당청구에 해당하지 않는다고 결론 내렸다.

서울행정법원 행정3부(재판장 김종필)는 20일 성모병원의 의료급여 임의비급여사건과 관련, 보건복지가족부가 9억여원 환수, 45억여원 과징금 처분한 것을 모두 취소한다고 판결했다.

재판부는 `비록 성모병원이 급여기준과 허가사항을 벗어나지만 환자의 생명을 구하기 위해 진료행위를 하기 이전 환자측에 사전동의를 구한 다음 의약품을 투여했는데 만약 이런 특수한 상황까지 법리를 예외 없이 적용한다면 환자의 자기 결정권을 침해할 수 있다`고 못 박았다.

재판부는 의료급여법상 의료기관은 법에서 규정된 것 이외의 비용을 환자에게 청구할 수 없도록 하고 있지만 이는 급여기준과 허가사항을 벗어난 진료행위 자체를 금지하는 취지로 해석할 수 없다고 환기시켰다.

또 재판부는 `의료기관이 의학적 타당성과 불가피성이 인정되는 치료행위를 한 경우 요양급여사항이나 비급여사항으로 지정되지 않았다는 이유만으로 그 비용을 환자에게 청구하는 것까지 금지하는 것은 의료인의 기본권을 과잉규제하고, 병원의 재산권을 침해하는 것`이라고 덧붙였다.

이에 따라 법원은 의료기관이 급여기준과 허가사항을 위반해 의약품을 투여하고, 환자에게 비용을 청구했다 하더라도 △불가피성 △의학적 타당성 △환자 동의 등의 기준을 충족하면 법리 예외를 인정, 부당청구에 해당되지 않는다고 선을 그었다.

이와 함께 법원은 성모병원이 임의비급여한 32개 의품품 중 사건 이후 복지부가 10개 의약품의 급여기준을 변경했고, 4개 약의 기준 일부를 변경해 적어도 이들 약은 의학적 타당성이 있다고 볼 여지가 있다고 판단했다.

법원은 사건 당시 환자 등으로부터 비용을 보전받을 수 있는 실효적인 절차가 마련되지 않았다는 성모병원의 주장도 받아들였다.

이에 따라 법원은 급여기준과 허가사항을 초과한 32개 의약품 중 적어도 14개에 대해서는 환자에게 부당하게 비용을 부담시킨 것으로 볼 수 없으며, 이 사건 처분 중 이를 부당청구라는 전제에서 행한 처분은 위법하다고 주문했다.

별도산정 불가 치료재료 비용을 환자에게 별도로 청구한 것에 대해서도 재판부는 급여기준 및 허가사항 위반 의약품과 유사한 이유로 복지부의 처분이 위법하다고 봤다.

법원은 성모병원이 진료지원과 선택진료를 주진료과 의사에게 포괄위임한 것 역시 부당청구로 보지 않았다.

관계규정상 환자들이 주진료과 의사에게 진료지원과 선택진료 사항을 위임하는 것을 금지하는 명시적인 규정을 두지 않고 있으며, 환자로부터 동의를 받았으며, 신속한 치료를 위해 포괄위임을 인정할 현실적 필요성 등이 있다는 것이다.

반면 법원은 성모병원이 보험급여가 되는 진료비를 환자에게 부담토록 한 것에 대해서는 환자에게 부당청구한 것으로 복지부의 처분이 정당하다고 설명했다.

법원은 `성모병원은 심평원의 진료비 심사과정에서 진료비가 삭감된 사례가 있다는 이유만으로 법적 심사절차를 회피한 채 진료비가 삭감될 것을 예상해 비용 전부를 환자에게 받은 점은 부당청구에 해당한다`고 밝혔다.

따라서 법원은 `당사자가 제출한 증거나 법원의 증거조사에 의해 나타난 증거자료만으로는 성모병원이 부당하게 청구해 받은 급여비용 액수과 정당한 환수, 과징금 액수를 정확히 산출할 수 없으므로 이 사건 처분 전부를 취소한다`고 선고했다.

이보다 앞선 지난달 29일 서울행정법원 행정2부(재판장 한승)도 성모병원의 건강보험분 진료비 임의비급여사건에 대해 이와 비슷한 취지에서 공단이 19억3천만원을 환수하고, 복지부가 96억9천만원을 과징금을 부과한 것을 모두 취소한다고 판결한 바 있다.

성모병원은 2006년 12월 촉발된 임의비급여사태후 2건의 행정소송에서 모두 승소함에 따라 3년여 만에 일단 완승을 거뒀다.

그러나 복지부와 공단 등이 항소를 할 가능성이 높아 2심 재판부가 어떤 판단을 할 지 주목된다. 
 
 
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 법원 `임의비급여는 담당 의사의 직업적 양심` 안창욱 기자 (dha826@medigatenews.com)
 
기사입력 2009-11-21

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`임의비급여 양성화, 빛좋은 개살구일 뿐`
정부 합법화조치 불만 팽배…`적용 대상이 없다`
 
정부가 이달부터 허가사항 범위를 초과한 임의비급여 약제 가운데 의학적 타당성이 인정된 약제의 경우 합법적으로 비급여 처방을 할 수 있도록 했지만 ‘빛 좋은 개살구’에 불과하다는 지적이 끊이지 않고 있다.
 
서울의 A대학병원 임상교수들은 최근 일부 허가사항 초과약제를 비급여로 사용하기 위해 병원 IRB 승인을 요청했다.

그러자 A대학병원은 IRB 심의를 하기에 앞서 자체 타당성을 검토한 결과 교수들이 제출한 약제들이 모두 임의비급여 구제 대상이 아니라고 판단해 IRB 상정 자체를 보류시켰다.

보건복지가족부가 이달부터 임의비급여 양성화 조치를 시행함에 따라 의료기관들은 허가사항을 초과한 약제라 하더라도 병원내 IRB의 사전심사를 통과한 날로부터 해당 약제를 합법적 비급여로 처방할 수 있다.

또 IRB 사전심의를 받은 날로부터 10일 이내에 심평원에 비급여 승인 요청을 해야 하며, 해당 의료기관은 심평원이 해당 약제에 대해 비급여 승인을 하면 계속 비급여로 투여할 수 있다. 그러나 심평원이 불허하면 그날로부터 처방을 중단해야 한다.

다만 임의비급여 양성화 대상 약제에서 항생제와 급여기준 초과는 제외됐다.

이에 대해 A대학병원 관계자는 “교수들이 임의비급여하지 않고 합법적으로 사용하려는 약 대부분이 항암제”라면서 “그러다보니 심평원 심의를 통과할 만한 약이 사실상 없다”고 꼬집었다.

이어 그는 “일부 교수들은 허가사항을 초과하더라도 합법적으로 사용할 수 있는 길이 열린 만큼 적극 활용하자고 하지만 결코 간단치 않다”면서 “의학적으로 타당한 연구논문을 갖춰야 하는 반면 항암제가 제외돼 별 영양가가 없는 것 같다”고 지적했다.

B대학병원 관계자 역시 임의비급여 양성화 대책을 강하게 비판했다.

병원 관계자는 “집행부에서는 임의비급여 약을 합법적으로 사용할 수 있는 길을 모색하라고 하지만 근거자료를 확보하는 게 간단치 않고, 양성화 대상이 극히 제한돼 막상 심평원 심의를 요청하더라도 통과할 가능성이 희박하다는 게 중론”면서 “말만 임의비급여 양성화지 빛 좋은 개살구”라고 토로했다.
 

안창욱기자 (dha826@medigatenews.com) 기사등록수정 일시 : 2008-08-25 
 
 http://media.medigate.net/medigatenews/sub_index.php?t_path=http://www.medigatenews.com/Users2/index.html?ID=Mnews|nSection=|medigate=1