총액계약제 DRG 관련 문제

증가하는 보험 진료비(주로 약제비 증가 문제지만)로 정책당국이나 좌경 단체들이 총액계약제 DRG 주장을 빈번하게 하여 관련 기사를 인용해봅니다.
만약 전면 실시되면 의료계에는 제 2의 의약분업 사태라고 할 만합니다.

관련해서는 관련 회의를 자주는 못가고 외국 예들을 보아야 하므로 정확하게는 파악을 다 못하고는 있습니다만 아는 범위 내에서 보면..

DRG도 이상적인 것 같이 보이나 결국은 의도가 재정절감 목적이므로 수가를 많이 해줄리가 만무하고 처음에는 미끼 같이 약간 더 주어 유도하지만 결국은 물고기 준 달콤한 미끼같이 속이는 짓 같이 되고 맙니다.
왜내하면 DRG실시->병원의 싼 약 등으로 원가 줄이려고 함->원가분석 재계산->다시 원가 감소->DRG 수가 인하 등의 제살 깎아 먹기 되기 등의 악순환으로 연결시키기 때문입니다.
한국은 수가가 싸서 더욱 그러하고,  현재 노출 안된 비급여는 현재 추정 진료비계산에 잘 안들어가므로 더 낮아질 수도 있습니다.
환자 측은 서비스를 더 잘 받으려고 해도 안되며 진료의 질은 떨어질 수 밖에 없습니다.
미국은 사보험 일부에서 의사 진료행위에만 적용하고 있으며 입원비 등 행정비용과 약 등 타 행위는 적용하지 않으나 한국은 모든 것을 묶어 하려고 하고 있습니다.
보험공단이 소속인 일산병원 등을 동원하여 시범사업 하고 있으나  소속병원이라 실적 계산 통계하는 것 결과도 의문이 듭니다.
내과는 현재 만성신부전 환자 경우 하고 있는데 인공신장실 투석시 적용하며 다른DRG도 마찬가지이나 다른 추가 질환일지라도 그날 검사, 투약, 그 외 모든 비급여 행위도 추가로 비용을 받을 수도 없고 다른 추가 질환에 원외처방도 낼 수도 없습니다. 그러므로 싼 약 주어야 하고  악화시나 다른 질환 진료시 진료의 질이 떨어질 수밖에 없습니다.
그마저도 7년간 수가를 올리지 않아 불만이 증가하고 있습니다.
대형병원도 장기 입원이나 악화시 손해가 증가하고 심지어 2개의수술을 해도 하나는 못받습니다.
현재 좀 더 개선하였다는 변형된 신 DRG로 한다고 하여 의료계에 유도하고 있으나 사회주의적 규격 배분의 틀에 꼼짝 못하고 사로잡히는 포로같은 꼴이 될 것입니다.
대만 행정 당국은 한국 의료보험이 싸고 잘 하였다고 하여 와서 배워 베껴 가더니 총액 예약제를 추가로 더 한뒤에 대만 병의원들이 엄청나게 문을 닫았으며 이로 인한 시위도 있었습니다.
이런 극단적 예만 들어 소수의 권리와 이익을 무시한 예만 드는 것은 모순이 있습니다.
공무원 전체임금+경비 총액부터 DRG를 왜 안할까? .

성상규

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'총액계약제' 재정위기 해결사인가…   
 
 
 
 
 
기사입력시간 2010.04.02  10:01:02 의협신문 송성철 기자 | good@doctorsnews.co.kr
최승원·이정환 기자   
 
 
 
Cover Story

`2012년 총액계약제로 전환하는 방안을 추진하겠다`는 정형근 국민건강보험공단 이사장의 발언이 의료계에 큰 파문을 일으키고 있다.

대한의사협회와 대한병원협회를 비롯해 전국 16개 시·도 의사회장협의회와 대한개원의협의회는 물론 시도의사회가 잇따라 `의료의 질을 떨어뜨리고, 국민이 치료받을 수 있는 기회를 박탈함으로써 국민건강에 치명적인 위협을 줄 수 있다`며 `돈에 맞춰 싸구려 진료를 하라는 것은 건강보험제도의 존재 이유를 유명무실하게 한다`고 강도 높은 비판을 쏟아냈다.

연간 1조원이 넘는 돈을 쓰는 방만한 건보공단의 구조조정부터 손을 대야 한다는 지적도 제기됐다. 건보재정을 갉아먹는 방만한 운영 문제를 명확히 짚어봐야 한다며 국민 서명운동과 국민감사청구제도도 검토하겠다는 입장이다. 이사장 퇴진 운동까지 거론될 정도로 상황이 냉각되고 있다.

정형근 건보공단 이사장이 구상하고 있는 총액계약제의 기본 틀은 건보공단과 의약계가 매년 보험료 지급 총액을 미리 정하고, 나중에 이를 초과하는 진료비에 대해서는 의사·약사가 부담하게 하자는 것. 정 이사장은 총액계약제로 가면 건강보험 재정 악화의 큰 원인인 의사들의 과잉진료 문제가 자연스럽게 해결될 수 있다는 입장이다.

정 이사장은 과잉진료 문제에 대해 '자정'이라는 단어를 동원, 의약계를 비리 따위로 점철된 조직으로 인식하고 있음을 간접적으로 내비쳤다.

정 이사장은 `총액계약제 한다고 공급자인 의료인들이 반드시 손해보는 것은 아니다`라고 하면서도 `지급총액을 초과하는 진료비에 대해서는 의사·약사가 부담하게 하는 제도`라고 전혀 앞뒤가 맞지 않는 '논리의 오류'를 범하고 있다.

보험정책을 기획하고 집행하고 있는 보건복지부 관계자는 `건강보험정책심의위원회에서 지불제도를 논의하라고 하니 논의해봐야 하지 않나 하는 정도`라며 `구체적이거나 특별한 일정이 잡힌 것은 없다`고 말했다.

이 관계자는 `총액계약제 같은 정책은 지불제도 개선이란 큰 틀에서 검토해야 하기 때문에 복지부 차원에서 나서야 할 사안`이라며 건보공단의 역할에 선을 그었다.

또 다른 공무원은 `보험자로서 심사평가 기능까지 모두 수행해야 한다는 건보공단 내부 분위기에 편승해 적극적으로 보험자 역할을 하겠다는 선언으로 보인다`고 지적했다.

정형근 이사장 발언 '일파만파'

    
 
정 이사장은 `올해 말에는 1조 8000억원에 달하는 건강보험 재정적자가 우려되고 있다`며 `저출산, 고령화, 만성질환 증가 등에 따른 의료이용량의 지속적인 증가로 건강보험 재정의 위험성이 더욱 현실화 되고 있다`고 지적했다.

`건강보험 재정적자의 가장 큰 원인은 행위별 수가제도`라고 지목한 정 이사장은 `2월 초 유럽 견학을 다녀온 결과 이 제도만을 운영하는 국가는 찾아볼 수 없었다`고 했다.

건강보험 재정적자 문제는 여러 해 동안 계속 제기되고 있다. 특히 2000년 이후 의약분업과 건보통합을 거치면서 재정파탄 사태를 빚기도 했다. 문제는 재정위기의 원인이 어디에 있냐는 것이다.

적자는 기본적으로 수입보다 지출이 많기 때문에 발생한다.

한국 국민의 의료비 부담 수준은 OECD 국가 가운데 하위권을 맴돌고 있다. 직장인 월급여의 보험료율 5.33%는 경제규모가 우리나라와 비슷한 OECD 국가(15%)에 비해 절반 이하로 낮다.

지난 2008년 11월 13일 국민건강보험공단과 한국국제보건의료재단이 주최하고 보건복지가족부가 후원한 '한국 보건재정 국제심포지엄'에 참석한 WHO 보건재정 전문가인 잉케 마타우어 박사는 우리나라의 건강보험료율이 OECD 가입 국가들보다 낮고, 더욱이 보장성 확대에 어려움이 있어 건강보험료율을 인상해야 한다고 조언했다.

건강보험 재정적자의 또 다른 원인은 의약분업 이후 급격히 늘어난 조제료와 선심성 식대급여화·보장성 강화·인구 고령화 등을 꼽을 수 있다.

지난해 사상 처음 건강보험료를 동결하면서 수입은 크게 늘어나지 않는 반면에 의료급여 대상자의 건강보험 전환(5000억원)과 진료비 본인부담상한제 강화·희귀난치성질환 및 암환자 본인부담 경감 확대·한방물리요법·아동 치아 홈 메우기 등에 6100억원의 재정을 투입해야 했다.

올해 9개 항목의 보장성강화(심장·뇌혈관질환 및 결핵환자와 중증화상 본인부담률 경감, 치료재료 급여전환, 임신출산진료비 지원, 항암제, 희귀난치 치료제, 장애인보장구 및 소모품, MRI 보험급여 확대)가 시행될 경우 6500억원을 추가로 투입해야 한다.

2010년 2월 말 현재 2조 1137억원의 누적수지 흑자 재정을 유지하고 있다고는 하지만 수지균형을 맞추기가 쉽지 않다. 곳간은 비어가는데 보장성만 늘리는 악순환을 되풀이 하고 있는 것이다.

반면, 보험료 수입은 2009년에는 동결이었고, 올해 간신히 4.9% 인상에 그쳤다. 정부의 국고지원금도 법정지원금보다 4조 2000억원이나 적게 지원하는가 하면, 차상위계층을 건강보험으로 전환하면서 정부부담금(6600억원)도 건보 재정으로 떠넘겼다는 지적도 나온다.

백승인 경상북도의사회 의약품정책위원장은 지난 3월 27일 경북의사회 정기대의원총회에서 '약값의 진실을 밝힙니다'는 발표를 통해 `정부는 의약분업 이후 2006년까지 복제약이 생물학적동등성시험을 통과하면 약값을 오리지널의 80%까지 인상했다`며 `현재 유통 중인 생동성 통과 약품 5435품목 중 약 75%가 이 기간에 통과됐다`고 설명했다.

백 위원장은 `오리지널 약값이 1000원인 경우 생동성시험을 통과하기 전에 100원에 불과했던 복제약값이 오리지널의 80%인 800원으로 뛰었다`면서 `복제약값을 대폭 인상해 준 의약품정책이 보험재정에 악영향을 주고 있다`고 분석했다.

    
▲ 경만호 의협 회장이 특별기자회견을 통해 건보공단 이사장의 월권행위를 지적하고 있다. ⓒ 의협신문 김선경

보험재정의 악화 원인이 어디에서 비롯되고 있는지 정확히 파악해야 한다. 행위별수가제라는 지불제도에 모든 원인이 있는 양 몰아가는 것은 문제가 있다.

보험재정 악화 원인 정확히 파악하고 대책 세워야

지불제도 개편에 대한 논의와 연구는 1998년 의료개혁위원회를 통해 수면 위로 부상한 이후 최병호 건강보험심사평가원 심사평가정책연구소장이 2001년 한국보건사회연구원 의료보험팀장으로 재직할 당시 '진료비 총액 목표제'를 제안하면서 논의 구조의 토대를 갖췄다고 할 수 있다.

최 소장은 진료비 총액 목표와 실제 발생한 진료비간의 차액에 따라 수가를 가감·감내할 만한 목표 진료비 수준을 초과하지 않도록 함으로써 재정을 자동적으로 안정시키는 총액 목표제를 제안하면서 심평원에 허위·부당·과잉 청구에 대한 감독과 벌칙을 집행하는 '의료감독원'으로서의 기능을 부여하고, 건보공단 일선 지사조직이 보험급여비에 대한 철저한 사후관리를 하는 방안을 제안했다.

아울러 허위·부당청구를 하거나 서비스의 질이 떨어질 경우 보험지정기관을 해지하는 방안도 제시했다. 의료소비자에 대해서는 소액진료비에 대한 본인부담제와 의료저축제도의 도입을 신중하게 강구해야 한다는 연구결과를 내놨다.

최 소장이 제안한 총액 예산제의 기본 틀은 참여연대·민주노총 등 20여개 시민사회단체 등에서 정책대안으로 활용됐다.

2002년 한국개발연구원(KDI)은 <비전 2011 보고서>를 통해 총액계약제로 지불방식의 변경을 제안했으며, 건강연대가 대선 후보진영에 총액상환제와 비급여 서비스 단계적 폐기 등을 정책과제로 제시하면서 논의의 물꼬를 트기도 했다.

2003년 발족한 참여복지기획단은 '국민건강보험 5개년 계획'을 통해 의원·약국을 대상으로 시범사업을 실시한 후 2007년부터 전면 시행을 제안하기도 했다. 2003년 7월 4일 김화중 보건복지부 장관은 공공의료기관을 대상으로 2004년 상반기에 총액계약제를 실시하겠다는 입장을 밝히기도 했다.

특히 참여정부는 출범 초기인 2004년 1월 국무회의에서 '참여복지 5개년 계획'을 통해 목표관리제와 선택지정제 등을 확정·발표, 의료계 안팎에 의료사회주의 이념 논쟁을 촉발시켰다.

보건당국의 총액계약제 도입 정책과 참여복지 5개년 계획은 전국의사대표자결의대회(2003년 10월)·동네의원 살리기 결의대회(2003년 11월)·시도의사회 연쇄집회(2003년 12월)에 이어 2004년 2월 22일 국민을 위한 의료개혁 결의대회(여의도 결의대회)로 이어지며 참여정부 집권기간 내내 의료계와 대립구도를 형성하는 기폭제로 작용했다.

참여복지 5개년 계획 총액계약제 포함…참여정부와 대립각

건보공단은 2009년 6월 16∼20일 전국민건강보험 20주년을 맞아 아시아·태평양·아프리카 및 중동지역 19개 개발도상국의 교수·의사·공무원 등 보건의료 종사자 36명이 한국 건강보험제도 우수성을 배우러 내한했다는 보도자료를 냈다.

2004년에 시작된 건강보험 국제연수과정은 한국의 건강보험제도 전반을 소개해 개도국의 건강보험제도 설계에 도움을 주기 위한 교육프로그램. 건보공단은 보건복지부·세계보건기구(WHO)·UN아시아태평양경제사회이사회 등이 공동 개최하는 국제적 연수과정이라며 앞으로 중앙아시아 국가등으로 연수과정 참가국의 범위를 확대, 국제사회보장제도 발전에 기여하고 이를 통한 공단과 한국의 위상을 제고하려는 구상을 가지고 있다고 자랑하기도 했다.

정형근 이사장은 `우리나라 건강보험은 가장 저렴한 보험료로 최고의 의료 접근도를 보여 세계 여러나라의 부러움을 사고 있다`며 `미국 오바마 정부도 한국의 건강보험제도를 벤치마킹 모델로 삼아 도입할 계획이라 공언해왔다`고 밝힌 적도 있다.

한국의 우수한 건강보험제도를 개발도상국에서 배우러 오고, 오바마도 부러워하는 제도라며 자화자찬하던 정 이사장은 말을 180도 바꿔 `수요·공급·제도 세 가지 측면 모두 위기`라며 건보 재정의 심각성을 제기하고 나섰다.

정 이사장은 `보장성을 늘려야 하는 상황에서 선진국 중 유일하게 행위별 수가제도만으로 운영하는 시스템이 문제`라며 행위별수가제에 화살을 돌렸다.

총액계약제가 의료서비스 수준 저하를 유도할 수 있다는 우려에 대해 정 이사장은 `앞서 시행한 독일등의 사례를 보면 의료서비스의 질이 저하됐다는 연구는 없다`고 했다.

하지만 건강보험을 연구하는 전문가들은 `의료비 지불제도의 개편은 지불방식의 개편 뿐 아니라 지불(수가)수준에 대한 검토와 조정을 포함해야 한다`고 지적하고 있다. 지불수준이 낮을 경우 긍정적인 효과보다는 의료의 질 저하와 같은 부정적인 효과가 나타난다는 것이다.

지난 3월 26일 건보공단이 주최한 금요조찬세미나에 참석한 강길원 충북의대 교수(의료정보학 및 관리학)는 `지불제도의 무게중심이 행위별수가제에 있는 상황에서 의료수가나 환경의 개선이 없이 급격하게 포괄수가제·인두제·총액계약제를 도입한다면 의료의 접근성과 질 저하를 초래할 수 있다`고 밝혔다.

김계현 의료정책연구소 책임연구원은 `총액예산제나 총액계약제라는 제도 자체가 예산을 기준으로 하는 경제적 개념이 강조되는 진료비 지불제도`라며 `이론적으로도 과소진료로 인한 의료의 질 저하와 환자 대기 장기화라는 한계를 안고 있는 제도`라고 설명했다.

김 책임연구원은 `총액 제도에서 의료서비스 제공자는 예산의 경제적 운영을 위해 상대적으로 건강상태가 좋은 사람들을 주로 진료해 예산을 절감하고자 하는 경향을 나타낼 수 있다`며 `위험선택으로 인한 환자들의 접근성 문제가 나타날 수 있다`고 우려했다.

실제 총액계약제를 실시하는 브라질이나 홍콩에서는 의료의 질 저하가 문제가 되기도 했다. 총액계약제나 인두제를 실시하는 국가의 경우 진료 대기시간 장기화로 인해 의료서비스의 접근성 문제가 과제로 대두되고 있다. 총액계약제를 도입해도 의료의 질 저하가 없다는 인식은 상식적으로 이해가 되지 않는다.

    
▲ 건보공단 주최 금요세미나에 참석한 발표자들이 총액계약제에 대해 토론하고 있다. 우측부터 강길원 충북의대 교수·김양균 경희대 교수·정영진 인도주의실천의사협의회 사무차장 ⓒ 의협신문 김선경

수가인상·환경개선 없으면 의료 접근성·질 저하

강길원 교수를 비롯한 일부 연구자들이 지적한 것처럼 총액계약제 도입에 앞서 저수가-저부담-저급여를 적정수가-적정부담-적정급여로 지불(수가)수준을 현실화하는 일은 가능할까?

2009년 건강보험료 인상안 동결이 나온 사실을 감안할 때 적정부담-적정수가에 대한 공감대는 여전히 낮은 단계임을 알 수 있다.

수가 인상에는 인색하고, 보장성은 대폭 강화해야 한다는 이율배반적인 주장도 나오고 있다. 매년 수가인상을 놓고 번번이 협상이 결렬되는 현실을 놓고 볼 때 타협점을 찾아내기가 쉽지 않다.

문제는 원가수준에 대해서도 의료공급자와 보험자·소비자 간에도 의견이 분분하다는 것이다.

1979년 의료보험 시행 2년 후 의료보험수가 수준을 파악하기 위한 목적으로 고려대학교 기업경영연구소가 한일병원·전주예수병원·부산침례병원·강원동원보건원 등 4개 병원을 대상으로 실시한 <병원경영관리 및 수지실태조사보고서>에 따르면 4개 병원의 원가보상률은 최저 49.95%에서 최고 75.91%로 평균 65% 수준으로 파악됐다.

2006년 건강보험심사평가원이 227개 의료기관의 회계자료를 토대로 조사한 <상대가치점수 개정 연구보고서>에서는 원가보존율이 73%라는 결과를 내놨다.

총액계약제 발언에 의료계가 반발하는 하나의 큰 이유는 원가의 65~73%에 불과한 값싼 수가를 의원과 병원에 지급하는 현실을 개선하지 않은 채 의료공급자에게 건강보험 재정의 위험요인을 떠넘기려 한다는데 있다.

원가에도 못미치는 낮은 수가를 주는 것도 모자라 총액계약제를 도입해 위험요인을 의료계에 전가하고, 진료비를 더 깍아야겠다는 발상에 의료계가 반발하고 있는 것이다.

총액계약제에 대해 보건의료분야 학자들은 단순히 지불제도 만 바꾼다고 도입할 수 없다는데 의견이 같이하고 있다. 의료전달체계 확립·급여 확대를 통한 비급여 부문 축소·의사와 병원 수가 분리 등 의료환경을 함께 개선하지 않을 경우 의료의 질과 접근성 저하 등 부작용이 너무 크다는 점을 지적하고 있다

심평원은 지불단위를 포괄하기 위해서는 적정 수준의 수가 보장이 필수적이라는데 무게를 싣고 있다. 적정수가를 보장하고, 급여부분에서 보상이 제대로 이뤄지지 않을 경우 의료의 질 저하라는 부작용 비용이 더 크다는 견해를 밝히기도 했다.

보건의료 분야 전문가들은 지불제도를 개편하기 위해서는 무엇보다 보험자와 의료공급자와의 신뢰 회복을 비롯해 민영의료보험 도입·적정 의료인력 유지 등 의료환경을 함께 개선해야 한다는 점을 강조하고 있다.

원가보상률 65~73% 불과 더깍겠다는 발상에 반발

정 이사장은 총액계약제 추진 발언 이후 `우리나라와 지리적으로 근접해 있으면서 제도 측면에서도 비슷한 대만의 경우 총액계약제 방식에 대해 사회적 합의를 이루어 제도를 시행하고 있다`고 설명했다.

건보공단 건강보험연구센터는 2005년 11월 보도자료를 통해 대만은 '의료의 질'과 '효율성' 두 마리 토끼를 한꺼번에 잡았다며 국민만족도 조사에서 평균 72%를 유지하고 있다고 소개했다.

하지만 대만에서 사회적 합의는 공급자들을 배제한 반쪽짜리 사회적 합의라고 할 수 있다. 대만은 전국민건강보험을 기획하고, 도입할 당시부터 총액예산제 실시를 법안에 명시해 놓은 상태에서 출발했다. 의료공급자의 의견이 반영될 수 없는 법률적 환경에서 총액계약제를 도입한 것이다.

대만은 총액계약제 실시 이후 국민을 대상으로 만족도 조사를 실시하고는 있지만 의료공급자에 대한 만족도 조사에 대해서는 눈을 감고 있다.

2004년 <대만의 의료보험제도와 총액예산제>를 연구한 김계현 의료정책연구소 연구원은 `총액계약제에 대해 의료인이나 의료인단체는 회의적이었다`고 밝혔다.

대만의사회는 2005년 4월 20일 대만건강국이 시행하는 총액계약제는 '불공정한 의료급여 배분'이라며 대규모 시위를 벌이기도 했다. 전체 의료기관의 60%가 문을 닫고 시위대열에 참여했다. 당시 대만시의사회장을 맡고 있었던 우난허 회장은 <의협신문>(2005년 5월 2일자)과의 인터뷰에서 `예산 부족은 실제로 환자들에게 충분한 서비스 제공을 가로막고 있다`며 `총액계약제는 반드시 폐지돼야 한다`고 강조했다.

`정부가 총액예산제를 설정하면서 국민의 요구에 기반을 두기 보다는 정책목표에만 초점을 맞추고 있다`고 밝힌 우 회장은 `의료의 질은 물론 서비스에 심각한 영향을 주고, 국민에게 피해를 주고 있다`며 `한국에서의 제도 도입을 말리고 싶다`고 했다.

`한국은 총액계약제 절대 도입하지 말길`

유럽을 비롯해 대부분의 나라가 지불제도 개편을 위해 고민하고 있는 것은 사실이다. 하지만 총액계약제가 모든 재정문제를 해소해 주는 만능 해결사는 아니라는 것이다.

지난 2006년 5월 본지에 게재된 <유럽의 보건의료개혁> 기획시리즈에 따르면 영국은 인두제(등록 환자수 당 진료비 지급)의 단점을 보완하기 위해 일반개원의(GP)에게 인센티브제를 도입했다．

기본적으로 인두제 골격은 유지하고 있지만 이것만으로는 만성질환자 등에 대한 진료를 유도할 수 없어 의사들에게 인센티브를 줘서 문제점을 개선하고 있다.

네덜란드도 건강보험 운영은 모두 민간보험회사가 담당하고 있으며, 보험회사는 완전한 '시장경쟁체제'에서 가격인하와 의료의 질 확보라는 목적을 달성하기 위해 노력하고 있다. 네덜란드는 국민의 건겅과 관련 기본적인 역할만 수행하고, 모든 역할을 민간보험회사에 맡김으로써 자연스럽게 경쟁을 유도하고 있다.

프랑스의 경우 2004년 사립병원을 중심으로 오랜동안 고수해 온 총액예산제를 폐지하고, 프랑스판 DRG라 할 수 있는 T2A(질병별정액에 의한 행위별수가제) 제도를 도입했다.

총액으로 예산을 편성하다보니 병원에서 이를 투명하게 사용하지 않는 부작용 문제가 발생, 제도에 변화를 줬다는 것이다.

프랑스는 비용이 조금 더 들어가더라도 총액예산제보다 투명한 DRG제도에 눈을 돌렸다. 공보험의 수입원은 줄고 진료비는 올라감에 따라 이를 통제하기 위해 프랑스는 점진적으로 건강평가기구·전자의무기록·본인부담제도 등의 제도변화를 시도하고 있다고 기획시리즈는 분석했다.

기획시리즈에 따르면 `영국·네덜란드·프랑스의 보건의료개혁을 살펴보면 국가의 간섭과 개입을 늘리기보다 민간의 영역을 효율적으로 활용하는 방향으로 나아가고 있다`며 `국가의 책임을 강조하고 있는 우리나라와는 매우 다른 방향`이라고 지적했다.

영국은 중앙집권적 정책으로 인해 발생하는 문제를 해결하기 위해 의사들에게 인센티브라는 유연성을 부여하고, 네덜란드는 아예 국가 주도의 공단을 없애고 의료보험 자체를 시장에 맡김으로써 적자생존을 요구하고 있다고 분석했다.

아울러 프랑스는 최근 평가정책 등을 도입해 조심스럽게 통제 중심으로 변화하고 있지만 여전히 의사들의 자율성을 존중하고 있다고 진단했다.

임구일 의료와사회포럼 사무총장은 `네덜란드는 국가주도의 공단을 없애고 보험사에 환자를 위임하면서 나이·성별·질병유무에 따른 보험가입 제한을 못하도록 하고(risk equalization), 보험사 간 경쟁을 통한 효율성 제고로 보험료를 절감하고 있다(managed competition)`고 밝혔다.

임 사무총장은 `전 세계적인 추세는 환자들이 자기건강에 대한 자각과 건강관리와 자기관리를 하면 보험료를 절감하는 시스템과 보험사 경쟁을 통해 효율성을 제고하고 있다`고 지적했다.

독일에서 경영학을 전공한 임금자 의료정책연구소 연구위원은 `독일은 종전의 총액계약제를 2009년 1월 1일부로 폐지함으로써 그동안 의사들이 안고 있었던 의료보험재정에 대한 위험부담이 질병금고로 넘어갔다`고 설명했다.

임 연구위원은 `독일이 총액계약제를 실시했음에도 의료비는 지속적으로 증가했고, 의료비 증가에도 불구하고 의사들은 진료한 분량만큼의 보수를 받지 못했다`면서 `의료서비스를 제공하고도 제도에 묶여 정당한 대가를 받지 못하는 비율이 증가하자 제도 개선을 강력하게 요구하기에 이르렀다`고 밝혔다.

독일 의사사회에서 의료보험제도와 보수 체계에 대한 불만이 커지면서 급기야 2006년 4~6월 동안 2만 2000여명의 의사들이 전국적인 순회 파업에 나서기도 했다. 지난해에도 새로운 보수지급규정에 반대하는 개원의사들의 파업이 벌어지기도 했다.

임 연구위원은 `독일의 보험의사들은 자신이 제공한 의료서비스분량의 87%에 대해서만 보수를 받았다`며 `결국 독일의 보험의사들은 제도적인 제약으로 인하여 자신이 제공한 의료서비스의 13%는 강제로 무료진료를 해야 했다`고 설명했다.

임 연구위원은 `이러한 상황이 계속되자 결국에는 독일의 개원의들도 민간보험환자나 비보험환자를 선호하는 현실에 처하게 되자 정부는 총액계약제를 포기하게 됐다`고 밝혔다.

임 연구위원은 `독일은 비용의 급속한 증가를 억제하기 위해 수백개에 달하는 의료보험조합이 경쟁하는 제도를 유지하고 있고, 의료보험조합들은 생존을 위해 조합원을 위한 서비스 개발에 열심`이라고 덧붙였다.

상당수 유럽국가들은 자국의 보험제도 문제를 해결하기 위해 민영보험을 통해 소비자의 선택권을 넓히고, 보험조합 간 경쟁을 통해 효율성을 높이는 방향으로 나아가고 있는 것이다.

유승모 의협 보험이사는 `OECD 국가 중 가장 낮은 보험료와 국민 의료비 부담액으로 세계 5위권 수준의 질을 유지하면서 평균수명과 영아사망률 등의 보건지표도 선진국 못지않은 배경에는 의료공급자들의 노력과 함께 건강보험제도가 뒷받침하고 있기 때문`이라며 `저수가-저부담-저급여의 구조 속에 더 이상 의료공급자에게만 집중적으로 고통분담을 요구할 것이 아니라 건보재정을 안정적으로 확보하기 위한 방안과 더불어 의료소비자와 보험자에 대한 효율화도 함께 모색해야 한다`고 지적했다.

적정수가-적정부담-적정급여의 틀로 보험제도를 개선하기 위한 발상의 전환이 필요하다. 한국의 재정 위기가 어디에서 비롯되고 있는지 원인부터 명확히 규정해야 한다. 명확한 원인을 규명하지 않은 채 공급자에게 위험부담을 떠 맡기는 총액계약제는 재정위기의 만능해결책이 아닌 것만은 분명하다.
 
 
송성철 기자 입력시간  2010.04.
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Source: 의사신문  http://www.doctorstimes.com/

의료계는‘쌍벌죄 도입은 약가거품 제거에 도움이 안된다’는 입장을 강조하고 나섰다.

이와함께 의협은 “의사로 하여금 최선의 진료를 행할 수 없게 함으로써 국민 건강을 위협하고 건강보험제도를 파탄에 이르게 하는 총액계약제를 절대로 받아들일 수 없다”고 천명했다.

대한의사협회(회장 경만호)는 건강연대가 발표한 ‘우리나라 국민의료비 2015년에 GDP대비 10.2%로 OECD 국가평균 추월’이란 성명과 관련, 강력 반박하고 부정적인 입장을 나타냈다.

의협은 “건강연대는 지난 5일 성명을 통해 ‘2013년 우리나라의 GDPeoql 국민의료비는 9.21%로 2007년 8.9%인 OECD국가 평균수준을 넘을 것’이라는 등의 주장을 했으나 확인결과 내용을 지나치게 과장하거나 사실과 다른 것이 많아 빈축을 사고 있다”고 밝혔다.

이에 의협은 “먼저, 건강보험재정 불안에 대한 건강연대의 우려에 대해 의협도 공감하고 있다”며 “다만, 건강연대의 주장을 반박하는 것은 우리나라 보건의료재정 현실을 바로 알고 이에 대한 합리적인 대안을 마련하자는 취지”라고 못밖았다.

의협은 그러나 “건강연대가 주장하는 내용중 일부는 지나치게 과장되어 있다”며 “특히 건강연대에서 자료 근거(출처)로 사용하고 있는 OECD Health Data의 버전에 의문이 든다”고 지적했다. 아울러 의협은 “우리 자료는 지난 해 11월 버전을 근거로 사용된 자료”라고 덧붙였다.

의협은 우선 ‘2013년 우리나라의 국민의료비가 OECD 평균 수준을 넘는다는 주장’과 관련, “건강연대에서 주장하고 있는 2013년 우리나라의 국민의료비가 GDP대비 9.21%까지 올라가 현재의 OECD 평균 수준인 8.9%를 넘는다는 내용은 증가하는 의료비에 대한 경고치고는 지나친 과대분석이 아닐까하는 의심이 들게 한다”고 밝혔다.

의협은 “실제 2007년 까지만 해도 우리나라 국민의료비 비율은 6.3%에 불과하여 OECD 평균 9.0%와는 큰 격차를 보이고 있다”며 “우리나라의 의료비 증가속도가 빠르긴 하지만 아직 평균에도 미치지 못하고 있다는 사실을 간과해서 안된다”고 강조했다.

또한, 의협은 “지난 2007년 우리나라 국민 1인당 국민의료비 지출을 각국의 물가수준을 반영한 환율인 PPP USD(구매력평가환율, Purchasing Power Parity)를 보아도 우리나라의 1인당 평균 국민의료비 지출은 $1,688이나, OECD 회원국은 $3,083에 달한다”며 “이는 거의 2배에 달하는 금액”이라고 말했다.

의협은 ‘OECD 국가 약제비 비중의 1.7배에 해당하는 수치라는 주장’과 관련, “우리나라 국민의료비 중 약제비의 비율에 대한 건강연대의 주장에도 의문이 들기는 마찬가지”라며 “우리나라의 약제비 비율이 OECD 평균(17.2%)에 비해 높은 것은 정부의 저수가 정책으로 인해 분모가 되는 국민의료비가 지나치게 낮게 되어 있기 때문인 것은 이미 알려진 사실”이라고 밝혔다.

의협은 “실제 우리나라의 국민 1인당 약제비 지출금액은 416달러로 OECD 평균 1인당 약제비 지출금액인 466달러에도 못 미치는 수준”이라고 덧붙였다.

의협은 ‘의료계는 총액계약제가 의료의 질 하락을 주장하지만 이를 시행하고 있는 독일, 대만 등에서 의료의 질 하락은 찾아보기 힘들다는 주장’과 관련, “총액계약제에 대한 건강연대의 주장도 사실을 왜곡하고 있다”고 밝혔다.

의협은 “실제로 대만의 경우, 대만건강국이 시행하는 총액계약제는 ‘불공정한 의료급여 배분’이라며 대만의사회를 중심으로 대규모 시위(2005.4.20)를 벌인 바 있고, 현재 대만 사회내 심각한 사회 문제로 대두되고 있다”고 전했다.

또 의협은 “독일의 경우에도 이미 2009년 1월 1일부로 종전의 총액계약제는 폐지되었다”고 말했다. “이외에도 프랑스에서도 2004년 사립병원을 중심으로 고수해온 총액예산제를 폐지하는 등 총액계약제에 대한 문제점이 속속 드러나고 있다”고 지적했다.

의협은 ‘약제비(율)를 증가시키는 근본적인 문제점’과 관련, “우리나라의 경우 최근 인구 고령화가 급속도로 진행되고 있고 또 신약 및 신의료기술의 도입, 국민 소득 증가에 따른 의료욕구 증가 등으로 약제비가 지속적으로 증가하고 있는 상황”이라고 설명했다.

의협은 “특히, 65세 이상 노인인구의 1인당 약제비는 65세 이하 약제비의 4.6배를 차지하고 있으며, 최근 5년간 2.5배나 증가했다”며 “전체 가입자 중 65세 이상 가입자 비중이 8.3%에 불과한 반면, 약제비 비중은 29.1%로 3배 이상을 차지하고 있다”고 밝혔다.

그리고 “준비 안 된 졸속의약분업의 시행이 그 두 번제 원인이며 국고지원 법적 지원금 미준수가 세 번째 문제”라고 지적했다.

의협은 “근본적인 원인규명과 대안 마련이 필요하다”며 “정부나 시민단체 모두 이러한 근본적인 원인을 외면한 채 이제는 약가 거품에 대한 리베이트 쌍벌죄 논란으로 다시 또 그 책임을 의료계로 떠넘기고 있다”고 비난했다.

의협은 “:리베이트는 약가마진에 대한 공식적인 보전책이 존재하지 않는 실거래가 상환제 등을 비롯해 잘못된 인센티브 구조를 만든 정부 정책의 잘못”이라며 “리베이트를 제약업체와 의료계의 나쁜 관행에 의한 것 인양 주장하는 것은 분명히 문제가 있다”고 잘라 말했다.

의협은 “의료인의 리베이트 수수행위만을 도덕적, 윤리적 지탄의 대상으로 호도하기에 앞서, 리베이트의 동기를 파악하여 근본적인 대책을 제시하지 않는 것은 의료인 흠집내기에 불과하다는 비난을 피할 수가 없다”고 강조했다.

특히 의협은 “리베이트에 대한 쌍벌죄 도입은 저수가 속에서도 묵묵히 국민건강 증진을 위해 최선의 노력을 다하는 대다수의 우리나라 의사들에게 지나친 처사”라고 우려했다.

이어 의협은 “쌍벌제의 도입을 논하기 보다는, 의약품 실거래가 제도를 현실적으로 개선하고, 지나치게 높은 복제약 가격의 인하 방안 강구 및 의약품 관리시스템 도입을 통한 의약품 유통구조의 투명화 등을 통해 근본적인 해결방안이 마련된다”고 방안마련을 촉구했다.

김기원 기자

2010-04-07
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`대만 총액계약제는 실패한 정책`

 
대만의 의료계 인사들은 “의료계의 강한 반발에도 불구하고 총액계약제를 도입했던 대만은 현재 이 제도가 임시중단된 상태”라며 “한국 정부 및 의료계는 총액계약제 도입에 신중을 기해야 한다”고 충고했다.

이같은 충고는 오늘(3일) 오전10시30분 서울시의사회를 방문, 3층 회장실에서 경만호 회장과 환담을 나눈 대만 출신의 오운동 전 아시아의사연맹 회장과 대만 타이페이대학교 황월계 교수 등 5명의 대만방문단이 현실적 체험을 바탕으로 지적한 내용이다.

오늘 만남에서 경만호 회장과 오운동 전 회장 등 대만방문단은 총액계약제의 문제점 및 대만의 WHO 회원 가입문제 등 양국의 의료계 현안에 대해 환담을 나눴다. 
 
특히 오운동 전 아시아의사연맹 회장은 우리나라에서도 도입을 검토해 논란이 된 총액계약제 시행과 관련, “대만은 3년전 의료계의 반발에도 불구하고 총액계약제를 도입했으나 현재 1년간 임시 중단된 상태”라며 잘못된 총액계약제 도입의 실상을 전했다.

이와함께 오운동 전 회장은 “총액계약제 도입은 신중을 기하여야 한다”고 거듭 강조하고 “한국이 총액계약제에 대한 실상을 파악하고 아울러 대만과 정보를 상호공유했으면 한다”며 대만 초청의사를 밝혔다.

그리고 대만의 WHO 가입 노력과 관련, 오운동 전 회장은 “한국 의료계의 지지에도 불구하고 대만은 아직도 WHO의 정식 회원국이 되지 못해 심한 좌절감을 느끼고 있다”며 “한국의 성원에 거듭 감사드린다”는 말과 함께 지속적인 성원과 협조를 당부했다.

그러나 오운동 전 회장은 한국의 의협 사태와 관련, “이번의 의협 사태를 모두 슬기롭고 지혜롭게 헤쳐나가 국민과 의사 그리고 정부 모두가 윈-윈하길 바란다”는 바람을 피력했다.

이에대해 경만호 회장은 “한국 의료계는 대만에서 시행하고 있는 총액계약제 도입에 대해 심한 우려를 하고 있다”며 “조만간 대만을 방문, 총액계약제 실상을 제대로 파악해 우리나라 정책에 반영되는 계기를 마련하겠다”는 말로 오운동 전 회장의 대만초청 발언에 답했다.

이와함께 경회장은 “대만과 한국 정부가 마치 의료비 낮추기 경쟁이라도 하는 것 같다”며 양국 의료정책의 유사성을 지적하고 “이럴 때 일수록 양국 의사단체가 긴밀히 협조, 정책에 반영시킬 수 있도록 노력하자”고 당부했다.

특히 경회장은 “한국 의료계는 대만이 WHO 공식 회원국이 될 때까지 적극 협력하겠다”는 말을 전하고 변함없는 지지의사를 피력했다.

김기원 기자 kikiwon@doctorstimes.com 
2007-05-03