소화기 기준 문제 건의
현재 심평원 발표를 보면 부당 청구 유형이 본인 부담과다가 가장 많습니다.
급여기준 강제 제한으로 발불생하는 모순이 다방면에 걸쳐있기는 하나
1)소화기 삭감 유형에서는
전공하신 분들의 고견도 필요할 것으로 사료되며
부당 청구 유형, 사례 등의 공문 예는 물론 말썽 날 만한 비합리적인 것은 빼고 병의원 탓할 만한 그럴 듯한 것을 주로 예를 들어 보내는 문제는 있습니다.
삭감 예 예시 상당수는 인정이 될 만하나
prokinetics는 현재는 강화되어 1종만 인정하여 2종은 삭감하나, 다른 기전에 따라 2종을 사용하는 경우 급여나 전액부담이나 어떤 형태로든 인정이 되어야 합리적일 것입니다.
UGI, LGI따라 작용 범위나 기전이 다른 것 등 입니다.
이는 물론 많지는 않으나 실제 대학병원에서도 스탭이 나와 강좌시 안 듣는 경우 2가지를 쓰고 잘 모르고 한가지 비급여 한다고 버젓이 이야기 하는 것도 보았는데 질환이나 개인 차 따라 필요한 경우도 있을 수 있으므로 이는 허용이 필요합니다.
예: domperidone + Buscopan , domperidone+ octylonium, etc.
2)궤양약 계열은 호흡기 용제가 상기도는 2종 하기도는 3종으로 인정되고 초과부분은 전액부담으로 인정되었듯이, 호흡기용제 기준과 마찬가지로 소화기도 위염 2종, 궤양 3종 으로 하고 초과부분은 전액부담 등으로 인정되도록 해야겠습니다.
그러면 삭감이나 본인부담 과다 적발 등에 해소가 많이 될 듯합니다.
그리고 내시경 제한 등 걸린 PPI제제 등 사용도 외국서는 인정되나 국내는 본인 부담으로도 안되게 되어 있지만 , 이를 전액부담으로 할 수있는 방법도 생깁니다(4종 써서 하나를 빼면 되므로).
이는 작년 제가 보험이사때 의협 등 통해 위에 급여기준 개선 건의하였던 내용이나 응답이 없었습니다.
3)재료대 등 불인정 문제 개선
아래의 다빈도 부당청구 유형 예시 공문에 보면
*:용종 클립
결장경하 종양수술 폴립절제술 시 사용한 용종클립은 처치 및 수술의 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없음에도 “상세불명의 결장 양성신생물”상병으로 내원한 수진자의 경우 폴립절제술 시행 시 용종클립 1개를 사용하고 일정금액을 수진자에게 별도 징수
라고 되어 있으나
많은 시술과 재료가 인정을 안하여 비급여라도 못하는 실정입니다.
지난 수년간 무조건 불인정한 재료대 편입과 일부 인정 작업을 하였다고는 하나
아직 누가 봐도 불합리한 위의 예가 많이 잔존하고 있습니다.
지혈목적으로 대장내시경 등에 용종클립 1개가 재료 원가 15000원 가량 하니 4개 쓰면 6만원이고 기구값 약 200만원 전후 , 시술시 행위료와 시간 위험도 등 감안하면 대장내시경 값보다 더 더는 경우도 있는데 무조건 용종절제술 안에 포함되어 있어 추가 징수 금지는 말도 안되는 이야기입니다.
외에도 많으나 용종 절제시 주사 시술과 용액도 비급여할수 밖에 없는 종류(hyalruronic acid등)도 있습니다.
상부 기관에 민원 협의 상담이나 공문 보내어 전액부담이나 비급여라도 해야 할 것입니다.
넘어가면 회원들에게서 언제 어디서나 항상 문제가 지속적으로 생길 것입니다.
-첨부파일 공문 참조
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문서번호 대의협 제840 - 5211호
시행일자 2010. 9. 30.
수 신 수신처 참조
제 목 현지조사 결과에 따른 허위․부당 청구 유형 및 사례 안내
1. 심평원 조사기획부-2408호 (2010. 9. 18)와 관련입니다.
2. 상기와 관련하여 보건복지부의 현지조사 실시 후 발생된 의료기관의 허위․부당청구 유형 및 사례를 붙임과 같이 보내오니 소속 회원에게 안내하여 현지조사로 인한 피해가 발생하지 않도록 협조하여 주시기 바랍니다.
붙 임 : 허위․부당청구 유형 및 사례. 끝.
대한의사협회장
“국민과 함께하는 대한의사협회”
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*일부 추출
*본인부담 과다 징수
3-Way 등 처치 및 수술시에 소정점수에 포함되어 그 비용을 별도 징수할 수 없는 치료재료비용을 수진자에게 임의로 비급여 징수
결장경하 종양수술 폴립절제술 시 사용한 용종클립은 처치 및 수술의 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없음에도 “상세불명의 결장 양성신생물”상병으로 내원한 수진자의 경우 폴립절제술 시행 시 용종클립 1개를 사용하고 일정금액을 수진자에게 별도 징수
보험급여대상 인정기준 이외의 상병으로 자가통증조절주사(PCA)를 시행한 경우는 약제비, 치료재료 및 수기료를 수진자에게 전액 징수하여야 함에도 혈전성치핵(내치핵) 절제술 수술을 시행 후 자가통증조절주사(PCA)를 실시하고 그에 대한 비용을 수진자에게 비급여로 징수
상세불명 대뇌반구의 뇌내출혈 등의 상병으로 입원하여 진료받은 수진자의 경우 의료법에 의한 중환자를 집중 치료할 수 있는 적정인력 시설 및 장비를 갖춘 중환자실이 아닌 병실에 입원하였으나 중환자실비용을 수진자에게 별도로 비급여로 징수
*순회진료 후 의료급여 비용 청구
봉직의가 무의탁노인시설(미인가)에 방문하여 진료하였음에도 의료급여기관에서 진료한 것으로 의료급여비용을 청구하고 원외처방전을 발급
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소화기분야 기준 문제점 개선 건의
성상규
2010-10-06
14409
