상병분류기호 작성예시

   질병코드 기재원칙<별첨> 참조

※ 참고사항

  ❍ 6차개정 상병 마스터파일 홈페이지 안내 및 제공

  ☞ 정보조회 : 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)- 요양기관종합업무- 급여기준정보- EDI

    - 연번 830번 참조(‘10.12.20) “명칭수정 등 6차 개정 한국표준질병사인분류 상병 마스터파일 재반영 안내”

       ※ “6차 KCD 개정 관련 질의응답 및 삭제코드 안내”는 연번 829번(‘10.12.7) 첨부파일 참조

연번	질  의	응  답
1	KCD 6차 개정 내용은 언제부터 적용하나요?	○ 2011년 1월 1일 진료분부터 적용합니다.
2	2011년 1월 1일 이전 진료 분을 KCD-6차에서 신설된 코드로 청구할 수 있나요?	○ 사용할 수 없음. 2011년 1월 1일 이전 진료분은 KCD-5차 질병코드로 청구하여야 합니다. - 2011년 1월 1일 이전 진료 분에서 KCD-6차에서 신설된 코드를 사용할 경우 심사불능(04) 됩니다.
3	KCD-6차 개정시 삭제된 코드를 2011년 1월 1일 이후에 사용시 어떻게 되나요?	○ 심사불능 처리됨. - 2011년 1월 1일 이후로는 KCD-6차 개정 시 삭제된 질병코드를 사용하는 경우 심사불능(04) 됩니다.
4	질병코드는 반드시 완전코드로 기재하여야 하나요?	○ 질병코드 기재 원칙에 의하면 질병코드는 마지막 단위까지 구체적으로 기재하여야 합니다. 따라서 반드시 완전코드로 기재하여야 합니다. KCD-5차 KCD-6차 4단위 코드로 기재 M791 (근육통) 6단위로 세분화 되었으므로 6단위 코드로 기재 M79100, M79110, M79120, M79130, M79140, M79150, M79160, M79170, M79180, M79190 (부위별 근막동통증후군) ex) ‘근막동통증후군’ 상병의 경우 - 우리원에서는 정확한 질병코드 기재를 위하여 요양기관별로 ‘불완전코드 기재율’을 지속적으로 모니터링 하고 있습니다.
5	2011년 1월 1일 이후 진료 분은 반드시 개정 서식으로 청구해야 하나요?	○ 개정 서식으로 청구하여야 합니다.
6	2010년 12년 31일 이전 진료분은 반드시 종전 서식으로 청구해야 하나요?	○ 개정 서식으로도 청구가 가능합니다. - 단, 이 경우 질병코드는 반드시 KCD-5차 질병코드로 기재해야 합니다.
7	질병코드와 질병 마스터파일을 어디서 찾아 볼 수 있나요?	○ 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에서 확인 가능 합니다. <질병코드조회> - 요양기관서비스→청구관련코드 조회→ 상병분류기호 - HIRA Plus Web→청구코드조회→ 상병분류기호 <질병마스터 파일> - 요양기관종합업무→각종급여기준정보→EDI - 전문가정보→각종급여기준 정보→EDI
8	한국표준질병․사인분류 책자에 표기된 태극무늬‘ꁋ’는 무엇을 뜻합니까?	○ ICD-10에는 없는, 한국고유코드를 뜻합니다. ※ 국내의 질병코드 세분화 요구에 의하여 4단위 또는 5단위 분류체계가 5단위 또는 6단위 분류체계로 세분화 되어 생성된 코드입니다.
9	질병코드에서 세분화 되어 5단위 또는 6단위 코드에 해당하는 질병코드는 어떤 것이 있나요?	○ 뇌혈관질환의 후유증 또는 당뇨병 합병증 형태의 세분화, 해부학적 위치 및 형태에 따른 세분화, 악성신생물의 진행정도에 따른 세분화 등으로 인하여 5단위 또는 6단위 코드가 신설 되었습니다. - 19장(손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과)중 대분류 S코드에 해당되는 골절, 손상 질병코드에서에 6단위 코드가 가장 많으며, 그 외 대분류 H코드(백내장, 녹내장, 중이염)와 M, C, R, I, K질병코드에도 6단위 코드가 존재합니다.

Ⅲ

기타

☞ 시행일 : 2011. 2. 1 통보분부터

관련근거

  ❍ 보건복지부 고시 제2010-59호(‘10.8.12) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

주요개정내용

  ❍ 정산심사내역서, 이의신청결정서 등 서식 개정

    - 요양급여비용(의료급여비용) 정산심사내역서에 ‘항번호’란 신설

    

항목명	항 목 설 명	사  유
항번호	요양급여비용(의료급여비용) 항번호 기재	요양기관이 정산내역을 보다 쉽게 알 수 있도록 개선하기 위함

    - 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서에 ‘정산심사결정액Ⅰ항’, ‘정산심사결정액Ⅱ항’, ‘담당부’란 신설

    

항목명	항 목 설 명	사  유
정산심사결정액Ⅰ항	(Ⅰ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함	서면 이의신청결정서 등을 ‘EDI'통보방법으로 개선시행하면서 요양기관이 이의신청결정서 등을 보다 쉽게 알 수 있도록 개선하기 위함
정산심사결정액Ⅱ항	(Ⅱ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함
담당부	심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당부명을 기재

<별첨>

질병코드 기재원칙

  (가) 한국표준질병․사인분류(KCD)체계에 의해 기재한다.

    ① 알파벳과 숫자를 병행하여 기재한다.

    ② 각 질병을 감염원이나 해부학적 부위, 기타 요인에 따라 22장으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분한다.

     (예) A와 B는 감염성 질환, G는 신경계 질환을 의미

    ③ 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분한다.

     (예) A01.0은 감염성질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 의미

   (가) 질병코드 내 특수기호

    ① “․”는 질병코드의 3단위 이전과 3단위 이후 분류 구분을 의미한다.

    ② “검표(†)”는 환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인이 되는 질환을 의미한다.

    ③ “별표(*)”는 임상에서 문제가 되는 특정 장기나 부위의 증상을 의미한다.

   (나) 요양급여비용 청구 시에는 특수기호를 표기하지 않고 질병코드만 표기한다.

   

(예시) 신경매독에 의한 “매독성 파킨슨 질병”으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 “증후성 신경 매독(A52.1)”과 증상을 나타내는 “달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)”을 묶어서 A52.1†, G22* 로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재한다.

   (가) 요양급여비용 명세서에 기재하는 질병코드는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 한다.