보험 전산심사 확대 주의 

현재 복잡하고 과다한 심사건수 등으로 대부분이(90%) 실제 눈으로 심사되지 않고 있으며 이로 인해 전산으로 인한 연구를 진행하여 추세가 확대되고 있는 실정이다.
현재 가장 많은 삭감 원인인 전산심사는 심평원 본원프로그래밍으로 자동으로 해당병명 없는 약을 삭감시키는 것으로 아래 지원 실무담당자와는 상관이 없이 삭감되고 있다.

본인은 개인적으로 전산개발 팀에 몇차례 병명코드 설정 등을 개선을 건의한적있으며 , 마찬가지로 문제점(약과 해당 병명코드  설정 등) 있으면 본원 전산개발팀으로 건의나 이야기 해야 한다.
실제 타당한 병명인데도 아직 설정이 엉성하여 삭감이 나가는 일도 있다.
실제 해당병명은 약 설명서를 참조하여야 하나 교과서적으로 맞지않는 것이 부지기수이다.
올해 여름 재정의 큰 부분을 차지하는 고혈압 당뇨병 등 가진 환자 건들을 타깃으로 시작된  전산삭감은 많이 소비되는 고지혈증으로 확대되고 있어 저가약이라도 청구시 병명 추가 등 주의를 요한다.

심평원 전산실정보개발부 705-6705 프로그램개발자705-6691; 전산705-6262 ;전산실  705-6491;

보험이사 성상규
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11월부터 "피부염 청구내역" 전산점검 실시 

심평원, 올해안에 77개 다빈도 상병으로 확대 방침
 
건강보험 심사평가원은 외래 다빈도 상병인 피부염에 대해 전산점검을 실시한다고 18일 밝혔다. 심평원은 앞서 지난 7월 피부염 청구내역에 대한 전산점검을 사전 예고한 바 있다.

 
심평원은 이에 따라 종전 수기로 심사 점검하던 것을 11월1일 접수분부터 보건복지부 고시기준, 심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영해 전산점검을 실시하고 기준을 위반한 청구분에 대해서는 삭감할 방침이다.

이에 따라 요양기관은 "요양급여비용 심사내역 통보서를 참고해 △식약청 허가사항 범위(효능 효과, 용법 용량) △경구 소화제 다종 병용 처방 지양 △처방전 투약일수와 요양일수 비교 등을 통해 정확한 청구가 이루어질 수 있도록 해달라고 심평원은 당부했다.

심평원은 지난해 34개 상병에 대한 전산점검 시스템을 마련했으며 올해에는 9월말까지 20개 상병을 추가해 감기, 분만, 고혈압 당뇨 등에 대한 전산심사를 실시하고 있다.

심평원은 여기서 그치지 않고 외래 다빈도 상병에 대한 전산점검을 올해 77개 상병으로 확대할 방침이다.
 
 

박진규기자 (pjk914@medigatenews.com) 기사등록수정 일시 : 2007-10-19