공단조사 자료 요구권에 대한 공문
김종률 이사가 보내온 자료로..
참조하세요..
첨부파일은 대개협 공문 자료입니다.
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대한개원내과의사회

국민건강보험공단의 불법적 현지확인에 대한 본 협회의 의견

1. 건강보험공단의 불법적 현지확인의 시정을 요구합니다

최근 건강보험공단의 현지확인이 규정을 넘어 과도하게 행해지고 있습니다. 공단 산하 각 지사에서 하고 있는 현지확인은 그 절차 등에 있어 매우 큰 하자를 보이고 있어 이에 대한 시정이 필요합니다.

2. 현재 공단 지사가 하고 있는 현지확인의 잘못된 점입니다.

(1) 현지확인 내용의 하자

  1) 공단의 사실관계 확인의 대상은 진료내역통보, 수진자조회 및 내부종사자 공익신고 등을 통해 인지한 부당 건이 있는 경우 그 건에 대해서만 자료 제출을 요구할 수 있습니다. 그러나 이렇게 부당 건이 인지된 경우가 아니라 임의로 의도적으로 공단 직원이 자료제출 대상을 정하고 있습니다.
- 진찰료만 청구된 경우의 진료내역 확인 건
- 비급여 진료시의 진찰료 청구 건

  2) 인지된 부당 건이 동일유형으로 5건 이상 확인된 기관에 대해서 해당 부당유형에 한정하여 최대 6개월 진료분 범위 내에서 자료를 제출토록 요청할 수 있습니다. 그러나 공단은 인지된 동일유형 부당 건이 5건이 되지도 않는데 임의로 특정 환자군의 전체 자료제출을 요구하고 심지어 3년 치의 자료를 요구합니다.
- 보호자 대리처방 유무를 확인하기 위한 임의조사
- 원장의 친척, 소속 직원의 진료 내역 등 임의조사
- 휴일 진료의 실제 여부에 대한 임의조사
- 진찰없이 시행한 물리치료의 진료비 수납 임의조사

  3) 해당되는 환자의 본인부담금수납대장만을 요구하는 것도 아니고 몇 개월치씩 대장 전부를 요구하는 터무니 없는 요구를 하고 있습니다.  공단이 해당 환자의 본인수납금의 확인이 아니라 본인부담대장 자체를 요구할 수 있는지도 확실치 않은 상황에서 말도 않되는 직권남용입니다.
 

(2) 절차상의 하자
진료내용에 대한 사실관계 확인이 필요한 경우 먼저 서면으로 자료 제출을 요구해야하고, 제출된 자료가 미비할 경우 문서를 통해 요양기관의 동의를 받아 현지 확인을 해야 합니다.
그러나 현재 공단 지사의 대부분은 이런 절차를 지키지 않고 있습니다. 서면 자료제출 요구서에 요구 사유와 근거 등을 명시하여야 함에도 아무런 언급 없이 해당 환자의 이름만 적어서 진료자료를 요구하고 있고, 이런 서면 자료 등의 사전 요구도 없고 정상적인 현지확인 동의 절차도 없이 임의로 부당한 진료자료 제출을 요구하고 있습니다.

따라서 현재 공단 각 지사에서 행하고 있는 현지확인은 전부다 불법적인 조사입니다.
공단은 무원칙적인 자료요구와 임의조사를 즉각 중단하여야 합니다.

대한개원내과의사회는 이에 대해 엄중 항의하며 아래와 같이 요구합니다.

I.  그간 규정에 맞지 않는 방법으로 무리하게 수집된 자료를 즉각 폐기하고,
   이런 자료로 공단이 회원들에게 어떠한 불이익도 주어서는 안됩니다.
   
II. 향후에는 이런 불법적 현지확인을 중지해 주시고, 규정에 맞는 현지확인만을
   규정대로 시행해 줄 것을 강력히 요구합니다.

이런 요구 사항이 받아들여지지 않고 불법으로 조사된 자료로 관내 회원들에게 불이익을 주고, 불법적 현지확인을 계속할 시에는 해당 공단 직원 및 지사를 직권남용 등으로 고발하여 법적인 조치를 취할 것을 심각히 고려중임을 알려 드립니다.

< 별첨자료 >                 

 국민건강보험공단의 조사의뢰 세부기준 및 절차

1. 부당여부 사실관계 확인

 □ 자료제출 요구 (국민건강보험법 제83조)
  ○ 진료내역통보, 수진자조회 및 내부종사자 공익신고 등을 통해 인지한 부당 건에 대한 사실 확인이 필요한 경우 해당 건에 대하여 요구사유와 근거 등을 명시하여 서면으로 자료제출 요구
  ○ 지사장은 동일유형 부당 건으로 5건 이상 확인된 기관에 대하여
    - 해당 부당유형에 한정하여 사유, 기간, 대상항목 등을 명시하여 최대 6개월 진료분 범위내에서 자료를 제출토록 서면으로 요청
     ※ 동일유형 부당 건으로 5건 미만 확인된 기관 : 국민건강보험공단 자체 환수   
  ○ 자료 미제출 또는 제출된 자료가 미비한 경우 2차 자료제출 요구
 □ 사실관계 확인
  ○ 제출된 자료에 의하여 진료내역 사실관계 확인
   - 필요한 경우 가입자 또는 피부양자에 대하여 진료사실 확인
  ○ 제출된 자료만으로는 사실관계 확인이 곤란한 경우 문서를 통해 요양기관의 협조(동의)를 받아 현지 확인
   - 요양기관이 자료제출 대신 현지방문하여 자료 확인을 원하는 경우 포함