심사지침

적용일 : 2011년 3월 1일 진료분

1. 폐경기 및 폐경기 전후 장애에 2~3종 동시 시행한 호르몬검사의 인정 기준

폐경기 및 폐경기 전·후장애시 난소의 기능과 에스트로겐의 분비는 수년 동안 등락을 거듭하므로 한 시점에서 에스트로겐 측정으로 난소의 기능을 판정하기는 부정확하며, 폐경 이행기에 혈중 난소자극호르몬(FSH)의 증가소견이 일정하게 나타나므로 폐경 진단에 유용한 검사는 나-350 난포자극호르몬 검사임.

따라서, 일률적으로 호르몬검사를 2종(나-350 난포자극호르몬 FSH, 나-326 에스트라디올 E2) 혹은 3종(나-350 난포자극호르몬 FSH, 나-326 에스트라디올 E2, 나-348 황체형성호르몬 LH)을 산정한 경우에는 아래와 같이 심사함.

- 아 래-

가. 폐경 진단 시에는 난포자극호르몬 검사만 인정하고 조기 폐경인 경우 에스트라 디올 검사를 추가 인정함.

나. 첫 1회 검사로 진단이 확실치 않은 경우 1회 추가 인정하나, 일반적으로 연령이 만 55세 이상인 경우 이미 폐경이 된 상태라고 볼 수 있으므로 합당한 사유가 있는 경 우에만 인정함.

다. 황체형성호르몬은 폐경의 진단 및 치료에 영향을 미치지 않으므로 황체형성호르몬 검 사는 인정하지 아니함

라. 폐경 진단 후 호르몬치료 중에 난포자극호르몬 검사는 의미가 없으므로 인정하지 아 니함.

마. 안면홍조 등의 폐경증상이 나아지지 않는 경우 에스트로겐의 수치를 확인하기 위한 에스트라디올 검사는 사례별로 인정함.

☞ 신설 사유

폐경기 및 폐경기 전후 장애에 나-350 난포자극호르몬(FSH), 나-326 에스트라디올(E2), 나-348 황체형성호르몬(LH) 검사를 2종 또는 3종 동시 산정하는 경우에 대한 인정기준을 마련함.

2. 당뇨병에 시행하는 너-441 GAD(Glutamic Acid Decarboxylase Antibody) 항체검사 인정여부

너-441 GAD(Glutamic Acid Decarboxylase Antibody) 항체검사는 일반적으로 당뇨병 진단 시 제1형 또는 제2형으로 명확히 구분하기 어려운 경우 향후 치료에 대한 예후를 판단하기 위해 실시하는 검사이며, 당뇨로 처음 진단된 환자로서 아래에 해당되는 경우에 인정함.

- 아 래 -

가. 제1형 당뇨병이 의심되는 경우(30대 중반 이전의 비교적 젊은 연령, 제1형 당뇨병

의 가족력, 자가면역질환, 마른 체형 등)

나. 제2형 당뇨병으로 판단되어 경구혈당강하제를 투여 중인 환자에서 비교적 짧은 기

간(3~5년)내에 인슐린 치료가 필요할 정도로 혈당 조절이 되지 않는 등 제1형 당뇨 병을 의심할 만한 소견이 보이는 경우

☞ 신설 사유

당뇨병의 유형에 대한 감별진단 및 치료효과 판단을 위해 시행하는 너-441 GAD(Glutamic Acid Decarboxylase Antibody) 항체검사의 인정기준을 마련함.

3. 항바이러스제 투여결정을 위한 관련 검사 등의 적정 시행시기에 대  
한 적용기준

항바이러스제 치료시 HCV-RNA 검사 등 관련 검사결과 확인 후 치료여부 및 기간을 정하게 되며, 약제투여 여부를 결정하는데 필요한 관련 검사는 적절한 시기 내에서 시행되는 것이 원칙이므로, 통상 약제투여 전 6개월 이내 시행한 검사결과를 기준으로 심사 적용함.

☞ 신설 사유

항바이러스제 치료시 HCV-RNA 등 관련검사 확인 후 치료여부 및 기간을 결정토록 정하고 있어 구체적인 검사시행시기에 대한 적용기준을 마련함.

4. 류마티스질환에서 TNF-α inhibitor 제제(품명 : 엔브렐주사 등)를 휴약 후 재 투여 시 적용기준

류마티스질환(류마티스관절염, 건선성관절염, 강직성척추염)에서 TNF-α inhibitor(품명: 엔브렐주사 등) 제제를 투여 중 의학적 사유 등으로 휴약 후 재 투여한 경우 다음과 같이 심사함.

- 다 음 -

가. 최초평가 실시 이전에 휴약한 환자의 재 투여는 최초 투여 인정기준에 해당시 인정함.

나. 최초평가 후 지속 투여 중인 환자가 휴약한 경우

1) 휴약기간이 3개월 미만이면 연속 투여로 인정함

2) 휴약기간이 3개월 이상이면,

① 마지막 평가 결과와 비교하여 20%이상 악화된 경우 인정함.

② 마지막 평가 자료가 없으면 최초 투여 인정기준에 해당시 인정함.

다. 평가 시점에 의학적 사유(감염 등)로 평가하지 못한 경우는 4주 이내에 평가 하여야 함.

☞ 신설 사유

류마티스질환 증상호전을 위해 투여하는 TNF-α inhibitor 제제(품명 : 엔브렐주사 등)를 휴약 후 재투여시 적용기준을 마련함.