건강보험 재정이 심상치 않다.
지난해 검색하기` href=`http://search.daum.net/search?w=tot&rtupcoll=NNS&q=%B1%B9%B9%CE%B0%C7%B0%AD%BA%B8%C7%E8%B0%F8%B4%DC&nil_profile=newskwd&nil_id=v20110420040655471` target=new>국민건강보험공단이 1조2994억원의 적자를 기록하면서 건강보험 위기설을 부추겼다.
지난 1월에도 2942억원의 적자가 발생했다.
만약 월평균 2000억원대 당기적자가 4개월간 지속될 경우 건강보험 재정이 파탄에 빠질 수도 있다.

특히 2006년 이후 추세를 보면 매년 7월부터 연말까지 월평균 2000억원 수준의 당기적자가 나타나는 경향이 있다.
따라서 올해도 7월 이후 건강보험 재정이 지속적으로 악화될 것으로 예측된다.
그러므로 이에 대한 대비가 필요한 시점이다.
건강보험의 재정 안정성을 확보하기 위한 방안으로 재정 확충과 지출 관리 두 가지 방향에서 접근해 보고자 한다.

재정 확충과 관련해서는 세 가지 방안이 있다.

첫째, 현재 근로소득 및 재산 수준을 대상으로 한 보험료 부과 방식을 개편해 연금소득, 금융소득, 양도소득 등 모든 소득을 보험료 부과대상에 포함시켜 실질적인 보험료 수입을 늘려나가는 방법이 있다.

둘째, 국고지원금의 경우 현행법에서 국고지원금과 담배부담금 각각에 대해 명시한 '당해 연도 예상 보험료 수입의 14%와 6%에 상당하는 금액'이라는 부분을 '건강보험 사후정산 후 14%와 6%'로 바꿔야 할 것이다. 이렇게 바꾸면 재정수입이 1조원 이상 늘어난다.

마지막으로는 다양한 재원을 확보하기 위해 일반소비세에 건강보험을 위한 '목적세' 신설 방안도 고려할 수 있다.

그러나 아무리 재정 확충 노력을 하더라도 지출 관리가 적절하게 이뤄지지 않으면 수지는 계속 악화될 수밖에 없다.
만약 국고보조와 담배부담금을 현재의 13.7%와 3.7%에서 사후정산 후 보험료 수입의 14%와 6%로 바꿔 지원했다고 가정해보자.
그 경우에도 지난해 말 5000억원의 적자가 발생했을 것으로 예상된다. 이는 수입 확충보다 지출 증가가 더욱 빠르다는 의미다.

지난해 현물급여비에서 입원, 외래 그리고 약국에 대한 급여비 비중은 입원 36.4%, 외래 38%, 약국 25.6% 순이다.
입원급여비 중 상급종합병원과 종합병원이 차지하는 비중은 62.1%. 상급종합병원과 종합병원이 각각 44개, 319개 운영되고 있음을 고려하면 입원급여비 비중이 종합병원 이상 특히 상급종합병원에 편중돼 있음을 알 수 있다.

상급종합병원이 입원급여비 많은 부분 차지해

따라서 지출 관리는 국민들의 합리적인 의료서비스 이용과 진료비 지불제도 개편에 초점을 맞춰야 한다.
현재 국민들은 의료기관 규모를 선택 기준으로 삼아 대형병원이나 종합병원을 선택하는 실정이므로 의료기관의 종별(의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원)에 알맞은 기능을 설정하고,
의원 중심의 1차 의료를 활성화할 필요가 있다.
 
이를 통해 국민들은 자신의 증상과 수준에 맞는 질병예방 관리서비스와 양질의 의료서비스를 제공받을 수 있다.
또 불필요한 대기시간 단축과 검사시간 감소로 전체적인 의료서비스의 소비시간을 절감하고 환자의 불편함도 예방할 수 있을 것이다.
물론 부가적으로 급증하는 의료비도 절감할 수 있을 것이다.


다음으로 손해보험회사 실손형 보험과 생명보험회사 정액 특약 보험이 건강보험의 불필요한 소비를 늘릴 수 있는 가능성이 있다.

현재 실손형 보험은 법정본인부담금과 비급여 부분을 합한 금액의 90%를 보장한다.
정액 특약 보험은 특정한 질환이 발생할 경우 일정액을 보장해 주는 것이기 때문에 이들에 대한 보장 범위 개선이 필요하다.
두 가지 상품 모두 소비자의 건강보험 비용에 대한 인식을 저하시켜 무분별한 의료 이용을 촉진하는 행동을 유발할 수 있다.
그러므로 실손형에서는 보장 범위를 조정해 비급여분만을 보장 대상으로 하고 정액형에서도 정액 지불 범위를 과감하게 줄일 필요가 있다.
 이렇게 할 경우 보험료도 보다 저렴해질 것이다.

합리적 의료서비스 이용이 국민의 행동 변화를 이끄는 것이라면 진료비 지불제도는 의료공급자의 행동 변화 부분이라고 할 수 있다.
현행 '행위별 수가제'는 의료기관이나 의사가 환자에게 제공하는 개별 서비스 하나하나를 기준으로 진료비를 지불하는 제도다.
예컨대 감기에 걸린 환자가 의사나 병원을 방문했다고 가정하면 환자는 건강보험공단에서 감기 치료에 대해 방문한 1건으로 보험 현물 급여비를 지불했다고 생각한다.
그러나 실제로는 의사의 진료행위, 진찰료, 검사료, 약품 처방료, 그리고 주사를 맞은 경우에는 주사료와 주사약품비 각각을 전부 합한 금액을 보험 현물 급여비로 계산해 지불하게 된다.
그러므로 의료공급자가 행위의 수를 증가시킬수록 건강보험에서 지불받는 금액(수입)은 커지게 된다.
즉 의료공급자는 과잉진료를 통해 수입을 극대화할 수 있는 구조를 갖고 있다는 것이다. 행위별 수가제도를 적용한 것이 보험 현물 급여비가 연 평균 13% 내외로 지속적으로 증가하게 된 이유다.
그러므로 현행 진료비 지불제도 개편이 불가피하다는 인식이 높다.

행위별 수가제도를 개편하기 위한 방안으로 '행위별 수가제도를 기본으로 한 목표의료비제도(이하 목표의료비제도)' '검색하기` href=`http://search.daum.net/search?w=tot&rtupcoll=NNS&q=%C6%F7%B0%FD%BC%F6%B0%A1%C1%A6&nil_profile=newskwd&nil_id=v20110420040655471` target=new>포괄수가제' '총액계약제'가 제시되고 있다.

'목표의료비제도'를 설명하기 위해 2012년 수가 인상률 협상을 한다고 가정해 보자.

내년 수가인상률 결정은 올해 9월 의료공급자 단체별로 협상하게 된다.
이때 내년 예상 총 의료비 지출액을 미리 정한 후 수가 인상률을 결정한다. 실제 총 의료비 지출액이 예상 총 의료비 지출액을 초과할 경우의 시나리오도 미리 정해 내년 9월에 있을 2013년의 수가 인상률 감소분까지를 결정한다.
그러므로 의료공급자들은 미리 설정된 예상 총 의료비 지출액을 인식하면서 의료서비스를 제공하게 되고 총 의료비 지출액이 감소할 수 있게 의료공급자 행동을 유도할 것이라는 취지다.
 이렇게 총액은 억제하되 지불 방식은 의료공급자 진료행위별로 산정하는 방식이 '목표의료비제도'다.

과잉진료를 부추기는 '행위별 수가제도'를 아예 '포괄수가제도'로 전면 개편하자는 주장도 있다.
'포괄수가제'는 질환을 기준으로 사전에 정해진 표준 진료비를 지급하는 제도다.
앞서 언급한 감기의 예를 들면 감기가 완쾌될 때까지의 진료비를 사전에 결정하는 방식(표준 진료비)이다.
감기가 완쾌될 때까지의 진료비가 결정돼 있기에 과잉진료를 제공하게 될 경우 의료공급자는 이익이 줄어들 수밖에 없다.

진료비 지불제도, 단계적으로 실시해야

포괄수가제도 약점까지도 차단할 수 있는 제도가 '총액계약제도'다.
총액계약제도는 개별 의료기관이 사용할 수 있는 해당 연도 1년 동안의 진료비 총액을 전년도에 보험자(건강보험공단)와 협상 계약을 통해 결정하는 제도다.
전년도 환자 수, 진료비 총액, 지역별 요소, 물가상승률 등을 고려해 협상을 한다.
의료공급자는 결정된 진료비 총액 이내에서 사용해야만 한다.
진료비 총액을 넘어선 진료나 외래방문, 입원을 유도하게 돼 당기적자가 발생하면 적자 부분은 의료공급자가 책임을 지게 된다.
즉 1년 동안 의료공급자가 사용할 수 있는 금액을 당해 연도 시작 전에 결정해 놓기 때문에 의료공급자는 과잉진료나 방문 및 입원의 증가를 유도할 수 없다.

위의 대안 중 하나를 모든 의료기관에 동일하게 적용하기보다 의료기관 특성에 맞게 적용하는 게 필요하다.

예를 들어, 간단한 치료와 만성질환 관리를 주로 담당하는 의원에서는
'목표의료비제도'를 도입하고,

입원 필요 질환 중심으로 진료가 이뤄지는 종합병원은 '포괄수가제'를 적용하는 식이다.

경증질환자들의 상급종합병원 쏠림 현상 등을 방지하기 위해 '총액계약제'를 적용하는 것도 생각해볼 수 있다.

다만 진료비 지불제도 적용은 단계적으로 이뤄져야 한다.
1차적으로 의원을 대상으로 '목표의료비제도'와 상급종합병원을 대상으로 한 '총액계약제'를 우선 실시한 후,
병원과 종합병원을 대상으로 '외래 포괄수가제'와 '입원 포괄수가제'를 실시할 것을 제안한다.
포괄수가제가 도입되기 이전 단계에서는 병원과 종합병원에 대해서도 임시적으로 '목표의료비제도'를 도입할 필요가 있다.
'목표의료비제도'와 '총액계약제'는 현재 상태에서 빠른 시간 내에 도입이 가능한 반면 '포괄수가제'의 경우에는 지불단위(질환별 행위 산정 표준 진료비)를 묶어야 하는 등 많은 연구가 필요하기 때문에 시간이 오래 걸릴 수 있다.

[김양균 경희대 경영학부 교수 lukekim@khu.ac.kr]