정부의 약가 절감방안-약가 포지티브(선별등재 등) 시스템에 관하여 

-상당부분은 낮은 의료수가 보상에 써야

성상규 

서울 성내과의원 

대한개원내과의사회 보험이사

근래 당국에서 약가 등재와 결정과정에 포지티브 시스템 등 도입으로 제약계가 주로 영향을 받는 분야이나  의료계 등에서 대격변이 예상되는 상황이 오고 있다.

내용은 보도 자료를  보면 신약 등재시 경제성평가를 통한 선별등재로

   -  신약등재 여부 및 상한가격을 보험공단과 제약사 협상하여 결정

   -  특허 만료 의약품 및 복제약(제너릭 약)의 약가인하

   -  사용량과 약가를 연계한 약가인하 등이다.

이 제도는 일차적으로는 제약업계 등에 직접적 영향을 미치는 것으로 당장 의료계에서는 영향은 아무래도 영향이 덜할 수도 있어서 관망하는 자세로 보는 것 같으나 어떤 방식으로든 관계가 될 것임에는 틀림없을 것이다.

그러나 갑작스럽게 오랫동안 유지한 정책을 단기간에 갑자기 바꾸겠다는 정부 결정은 당분간은 상당한 혼란을 일으킬 수밖에 없다.

대외 통상 협상 영향 문제

외적으로 한가지 영향력이 큰 문제는 의약분야 한미 FTA 분야 협상은 2006년 6월5일부터 본격적으로 진행되고 있으며 보건의료분야에서도 한미간에 이견이 상당히 많아 난항이 예상되며 결정 상황에 따라 보건의료계에 악영향을 미칠 공산이 크다.

미국이 한국 의료상품을 무관세로 수입하고 있는데 이에 대한 상응 조건으로 미국도 한국의 의약품 및 의료기기에 대한 관세를 FTA가 체결되는 즉시 폐지해 줄 것을 요구하고 있으며  8% 정도의 보건산업 관세를 철폐하게 되면 영세한 국내 제약 보건 업계의 경쟁력이 떨어져 상당한 타격이 예상될 수 있다.

 약가정책부문의 FTA 협상 요구로서 미국 측이 약가 등의 정책결정 참여에  제약회사 참여를 요구하고 있어 또 다른 통상마찰도 예상되고  있어 이 시스템이 액면 그대로 받아들여질 지는  의문이다.

잘못하면 그렇지 않아도 미국 등에 휘둘리는 FTA협상을 볼 때 막강한 외국과 다국적 외국계 회사 로비로 국내회사만 손해 보는 우를 범할 우려가 있을지도 모른다.

그런 제약회사가 독점의약품을 보유하고 있을 경우 약가협상을 유리하게 이끌기 위해 약가협상을 거부하거나 등재자체를 하지 않을 수 있고 이 또한 국민이나 의약계에 다  상당한 불편과 민원을 초래할 수 있을 것이다.

약가 문제와 공단 독점적 권한 강화 문제

 현재 특허기간이 만료되고 효과가 동일한 약들이 서로 다른 가격에 판매되고 있는데,  더 싼 제너릭 의약품이 많이 출시된 이후에도 최초의약품은 높은 가격을 그대로 유지하고 있는 것은 사실이며 어느 정도 조정이 필요하나 실제 보험등재시나 추후에 약가 조정 협상이 어느 정도 존재하여 이루어지고 있다.

 2004년 건강보험의 자료에서는 처방약의 지출액에서 최고가약품(31.8%)과 제네릭약품(40.5%) 등 제너릭이 존재하는 성분약품이 차지하는 비율이 72.3%에 도달했다고 한다.

정책 내용은 직접 관여하지 않아서 자세히는 알 수 없으나 건강보험공단 외부에 경제성 평가를 담당하는 단위를 구성할 경우, 심평원의 약제전문평가위원회에서 제약회사 및 도매업자(13.4%)와 의료공급자(33.3%)가 꽤 차지한다고는 하나 납품자는 다수이고 평가 자체와 거의 독점적 구매 협상자인 공단에 권한이 막강해지는 만큼  공정한 계약은 어렵고 여러 부작용이 우려되고 사활이 달린 제약 업계 등이 치열한 로비와 잡음등 문제도 예상된다.

현재 추진한다는 정책으로 상당 수 제너릭 제품을 비급여로  급작스럽게 전환하는 압력은 국내 영세 제약업계의 급작스러운 도산과 몰락을 가져올 우려가 있으며 인위적으로 하기보다는 완만하고도 자연스러운 경쟁력에 의한 정리를 가져오는 것이 바람직하다.

그리고 국민건강보험공단이 협상한다고 하니 건강보험 거의 독점 공급자로서 거대 공룡으로 성장한 공단은 또 하나의 막강한 제약업계의 생사여탈권이라고도 할 만한 권한을 휘두를 소지도 있다.

그러므로 현재 인위적인 통제 보건의료제도에 또 하나의 규제 강화 논란이 발생할 소지가 크며 자본력 약한 국내 제약업계가 아직 영세하고 경영 기법이나 원천 보유기술이 낮아 경쟁력이 약함을 볼 때 제약 산업 발전과 육성에 장애물이 되지 않을까  염려스럽다.

약가의 적정성과 낮은 의료 수가 구조

복지부 자료에 의하면 건강보험 총 진료비 중 약제비 비중은 2001년 23.5%에서 2005년 29.2%로 증가하였으며, 동 기간 중 약제비는 73.0% 상승하였다고 하며  65세 이상 가입자는 전체의 8.3%이나, 약제비 비중은 29.1%이었다.

이러한 약가 비중이 커진 것은 상당 부분은 정책 탓으로 의약분업 이후 현저히 나타났으며 이는 분업으로 인한 약명 공개로 소비자 인식 증가, 이로 인한 의사의 고가 양질의 약 처방 경향,  약국에서 모든 약을 다 준비할 수 없는 문제로 대체로 구비가 주로 되어 있는  오리지날 약 처방 증가, 노령화 추세로 성인병과 노인성 만성 질환 증가 등으로 전체 약가가 현저히 상승하였다.

이로 인하여 약가 비중에서 특히  지명도와  경쟁력이 있는 외자사 오리지날 약 등의 매출이 크게 증가됨을 피할 수가 없었으며 대형병원에서 많이 이루어지고 있다. 사실 통계에 의하면 2004년 국내 매출 상위  20위 제약기업의 총매출/순이익률이 3.7조/4.0% 임에 비하여 다국적 제약기업 상위 20위는 366조/18.4%로 현격한 차이를 보이고 있다. 

사실 수년간 당국의 생동성 권장 강화로, 값이 낮은 제너릭 약들을 생동성 실험 통과시켜 제너릭 약가도 올려 준 정책으로 결과적으로 당국이 전체 약제비를 올린 문제도 있다.

정부는 우리나라 약가 비중이 높다는 이유로 절감책을 추진하고 있으며 사실 오리지날 약들은 몰라도 제너릭 약 등은 약가수준이 외국에 비해 높지 않다.

우리나라와 A7국가와의 약가 수준

    - ‘04년 매출상위 300대품목 : A7국가평균 48.4%(ppp, 83.0%)

    - ’05년 등재된 신약 35품목 : A7국가평균 54.9%(ppp, 89.1%)

위 통계도 하위 제너릭 약 등을 감안하여 보면 약가 자체는 훨씬 더 낮은 수준이다.

그리고 또 하나는 당국에서 건강보험 총 요양급여비용중 약제비 비중 축소를 계획하여 이루어진 것인데 약제비가 2005년 29.2%에서 2011년 24%로 할 계획이라고 한다.

하나 착각을 일으킨 것은 약제비 비율 자체로 보면 높을지는 모르나, 이는 타 국가보다 보험 의료 수가가 너무나 낮아서 전체 진료비가 낮고 상대적으로 당연히 약가 비중이 높게 나온 것이다.

그러므로 원가 3/4 수준인 의료행위 수가를 높여야 마땅하고 그런 수준에서 따져야 정상적인 판단이 이루어질 수 있을 것이다.

처방 진료권의 간접적 제한

포지티브 정책에서 제외된 약들은 보험에서 빠지면 실질적으로 처방에서 제외가 많이 되게 되므로 본인부담 증가로 인한 환자와 의사의 처방 기피 문제로 간접적 처방 진료권의 제한과 이로 인한 국민건강권 침해 소지로 대중들의 불만을 일으킬 소지가 있다.

과거 의사회 내부에서는 대한내과개원의 협의회 등에서 고가약 자제 움직임도 일어난 적이 있으나 실제 고가약 주로 쓰는 데는 대형병원들이고 개원의들은 해당사항이 적었으며  또 한국 약가가 대체로 저가인 점, 의약분업으로 인한 약 내용의 노출, 전반적 국민 소득 증가로 인한 경제적 능력의 상대적 증가,  고급 진료의 욕구,  국민들의 소위 고급 약 원하는 인식 등 문제로 효과가 미흡하였다.

의사회 내부에서 정부 약가 절감안에 대한 통일된 합의는 아직 없는 상태이나 의협에서 근래 약가 절감에 관한 발표는 한적이 있다.

 개인적으로 보면 재정 절감책으로 저가약 장려 정책은 필요하나 다만 합리적이고도 시장경제를 너무 훼손하지 않은 자연스러운 방안으로 하는 것이 좋을 것 같으며 고가인 오리지날 약과 고가약을 주로 소비하는 대형병원 처방 형태에서 우선 초점을 두어야 할 것같다.

그러나 약제비 절감은, 외국에 비해 10~50%에 불과한 의료 수가로 제대로 된 수가를 받지 못하여 전 의료계에 팽배한 불만을 일부나마 해소하고, 의학 연구 저하, 병원의 비급여로 벌충하는 비정상적 경영, 의료 왜곡 현상(외과 지원 기피 등), 경영난 등으로 시달리는 현실에서 의료 원가 보상을 하는 데 상당부분은 사용해야 할 것으로 본다.

결론

현재의 급진적인 정책안은 수십 년 간 지속되어 온 Negative system에 적응된 보건의료분야, 특히 제약업계에 직접적으로 충격이 클 것으로 보인다.

일부 제약 산업 특히 국내 영세 제약 업체들의 몰락 위험, 국민과 보건의료계의 혼란, 공단 독점 권력의 강화로 인한 문제 등 여러 부작용을 일으킬 소지가 크므로 한번에 여러 가지를 시행하기보다 자연도태 유도하고 제도 여건이 성숙되기를 기다리거나 아니면 여론 수렴하여 좀 더 개선된 방향으로 점진적으로 추진하는 것이 좋다고 본다.

일부 고가약, 오리지날 약가 등 일부는 좀 높게 보이는 것 등은 현재 행정적으로 할 수 있는 권한으로도 가능한 인하 방법도 있으므로 약간 더 제도를 보완하면 상당한 규제를 할 수 있을 것으로 본다.

현재의 저평가된 의료 행위도 무조건 일방적 저수가로 급여로 하기보다 제정 감안하여 적절히 수혜자 부담 원칙을 어느 정도 적용하는 것이 의료계 반발과 준조세인 보험료의 국민 저항감을 줄이는 길이다.

요약하면 장기간에 걸쳐서 검토 진행하여야 하고  의료계 내부에서는 약가절감책 등에 대해서 의견이 분분하지만 주요 의견은 상대적으로 낮은  의료행위 수가에 대한 불만들이 주를 이루며 당국의 이번 약가 절감 대책은 그동안 재정안정대책과 물가 상승률도 못 미치는 수가 억제 정책 등으로 피해를 본 턱없이 낮은 현재 의료 수가를 보상해주는데 상당부분이 사용해야 하며  본다.