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골다공증 치료 약제 기준 강화로 삭감 피해가 우려
성상규	2012-04-20	14419
골다공증치료제 급여기준 개정 관련 질의․응답 - 2011.10월 변경 약제 급여기준(0).hwp

요즈음 골다공증 치료 약제 기준 강화되었으나 고시의 제대로 된 명확한 설명이제대로 없고 홍보 부족 등으로 삭감 피해가 우려됩니다.

민원 많아지면 개선될 가능성도 있으나 현재상황은 아래와 같습니다.

복지부 추가 사항은

2011.10.1.이후에는
칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate제제 등의 고가 골다공증약들은
특수한 경우 외에는 대부분 1년 뒤 추적검사 후에 central bone의 골밀도 검사 수치가 T-score≤-2.5등으로 T-score가 기준보다 심히 낮더라도 모든 병의원 치료 경력 합쳐서
평생 1년만 보험급여 되고 이후는 본인전액부담이니 착오 없기를 바랍니다.
심평원도 늦게서야 통보받고 알았다고 합니다.
4.20. 오늘 전화해서 심평원에서도 이 문제는 확실하게 다시 공지를 하도록 요청은 하였습니다.

즉 주요사항은..

◦ 칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate제제 등의 약제(검사결과지 첨부)

가. 투여대상
    1) Central bone〔요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA)를 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)
    2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우
    3) 상기 1), 2)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0)
나. 투여기간 : 최대 1년 이내(단, 투여대상 3)항에 해당하는 경우에는 6개월 이내)

   ※ 투여대상 1), 2)에 해당하는 경우로 투여기간 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우(골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등)는 사례별로 검토하여 급여토록 함

개정 전 급여기준에 따라 2011.10.1. 이전부터 약제를 투여하던 환자는 투여 시작 시점부터 6개월까지 인정함.

요추 L1~L4 중 2부위 이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 적용함.
   ※ L1~L4 중 가장 낮은 값의 적용은 인정하지 아니함.

*약제 원외처방 및 원내조제시 명세서 작성 방법

○ 줄번호 단위 특정내역 JX999(기타내역)란에 ‘검사결과/장비명주1/검사기관주2로 기재

주1) DXA, QCT로 central bone의 골밀도를 측정하여 DXA는 T-score≤-2.5, QCT는 80mg/㎤ 이하인 경우 기재함.
주2) 타 요양기관에서 검사한 경우 해당 요양기관을 기재함.

-해설:명세서 기재 메모에 적어도 됨
*******************************************************************

대 한 의 사 협 회 공문

󰂕140-721 서울시 용산구 이촌1동 302-75[http://www.kma.org]/전화(02)794-2474/전송(02)790-8911
보험국 보험국장 김미선[500] 보험약제팀장 백영기[530] 담당 박미화[532]/ E-mail: kma2011@daum.net

문서번호 대의협 제840-5257호
시행일자 2011.   9.   28.
수    신 16개 시도의사회장, 19개 개원의협의회장, 26개 학회장
참    조

제    목 골다공증치료제 급여기준 개정 관련 질의․응답 및 10월 변경 약제 급여기준 안내

           1. 관련근거: 가. 보건복지부 보험약제과-3005(2011.9.27)
                       나. 대의협 제840-2801호 / 복지부 고시 제2011-74호
                       다. 대의협 제840-4968호 / 복지부 고시 제2011-116호
           2. 위 근거와 관련, 우리협회는 골다공증치료제, 내용액제 및 정장생균제의 급여기준이 10월 1일부로 변경됨을 기 안내한 바 있습니다.
           3. 하지만, 동 약제 급여기준의 변경에 따른 회원들의 민원이 자주 제기되는 바, 첨부와 같이 10월 1일부로 개정되는 약제 급여기준 및 골다공증치료제 급여기준 개정에 따른 질의․응답을 안내하오니, 각 회에서는 소속 회원들의 진료에 차질이 없도록 동 사항을 안내하여 주시기 바랍니다.
           4. 아울러 동 급여기준 개정 관련 개선이 필요한 부분에 대해서는 관련 근거자료 등을 첨부하시어 우리협회로 제출하여 주시면, 복지부와 협의하여 개선을 추진할 예정임을 알려드립니다.

붙 임 : 1. 골다공증치료제 급여기준 질의․응답
        2. 별지(변경:4항목, 삭제:4항목, 신설:2항목). 끝.

대한의사협회장
“국민과 함께하는 대한의사협회”

(붙임. 1)
**********************************************************************

골다공증치료제 일반원칙 급여기준 개정 관련 질의응답(Q & A)

2011.10.1. 이전부터 골다공증치료제를 투여 중이던 환자들의 투여기간 적용방법

○ 이전 투여기간에 관계없이 2011.10.1.부터 개정된 급여기준을 적용하여 1년(6개월)간 인정

예시1) DXA장비로 측정한 central bone의 골밀도 검사 수치가 T-score≤-2.5로 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2011.10.1.부터 2012.9.30.까지 1년 동안 급여 인정함.

예시2) QCT장비로 측정한 골밀도 검사수치가 80mg/㎤ 이하로 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2011.10.1.부터 2012.9.30.까지 1년 동안 급여 인정함.

예시3) DXA, QCT 이외의 골밀도 검사기기로 골밀도를 측정하여 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2011.10.1.부터 2012.3.31.까지 6개월 동안 급여 인정함.

골다공증치료제 복용 중 T-score>-2.5로 상승한 경우 급여 인정여부

○ 골다공증치료제 급여기준에 해당되지 아니하므로 급여 인정하지 아니함.

예시1) 2011.5월 DXA 또는 QCT로 골밀도 검사 후 골다공증 약제 복용하던 중 2012.5월 골밀도 검사 결과 T-score가 -2.0이 나왔다면 검사 이후의 약제 처방은 보험적용 대상이 아님.

QCT로 측정시 적용 가능한 단위

○ 단위는 mg/㎤, mg/cc, mg/ml 모두 사용 가능함.

○ QCT 기기 상에 나오는 T-score, Z-score는 mg/㎤ 단위와 통계적인 유의성이 없으므로 T-score, Z-score를 적용한 결과는 인정하지 아니함.

QCT 결과에 따른 투여기준을 110mg/㎤에서 80mg/㎤으로 변경한 사유

○ DXA로 측정시 T-score -2.5가 QCT 80mg/㎤에 해당한다는 대한골대사학회의 의견과 ISCD(International Society for Clinical Densitometry) 가이드라인을 반영하여 변경함.

2011.10.1. 이전 QCT 80 ~ 110mg/㎤로 약제를 투여하던 환자의 급여 적용 여부

○ 개정 전 급여기준에 따라 2011.10.1. 이전부터 약제를 투여하던 환자는 투여 시작 시점부터 6개월까지 인정함.

○ 사례별로 6개월 이상 급여 인정되고 있던 경우라도 QCT 수치가 80mg/㎤ 이하를 만족하지 못하면 2011.10.1. 부터는 급여 인정하지 아니함.

예시1) QCT 100mg/㎤로 2011.8.1.부터 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2012.1.31.까지만 급여 인정함.

DXA 측정시 Central bone의 범위

○ 요추와 대퇴 부위를 측정하되, 대퇴 중에서 Ward's triangle 부위는 제외함.

○ Ward's triangle 측정시, T-score≤-3.0이더라도 급여 인정하지 아니함.

○ DXA를 이용하여 wrist, ankle 등 peripheral부위를 측정한 경우는 1)항에 포함되지 않고, 3)항에 준하여 급여 인정함.

2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과로 치료제 급여적용이 가능한지 여부

○ 2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과라도 투약개시일 기준 1년 이내에 시행한 검사 결과라면 인정함.

골밀도검사 측정결과의 해석방법

○ 요추 L1~L4 중 2부위 이상의 평균 골밀도 또는 ward's triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중 낮은 부위를 기준으로 적용함.
※ L1~L4 중 가장 낮은 값의 적용은 인정하지 아니함.

개별고시가 삭제된 맥스마빌, 포사맥스플러스, 리드론플러스, 에비스타

○ 개별 고시가 골다공증치료제 일반원칙에 흡수됨.

Q10

칼슘 및 estrogen 제제의 검사결과지 첨부여부

A10

○ 기존대로 검사결과지를 첨부하지 아니함.

Q11

캘코트정 급여기준에서 T-score 해석 방법

A11

○ 고시 상의 ‘검사결과 T-score가 2.5 이하로 확인된 경우’는 T-score가 기준치보다 2.5 이하 감소된 것으로서, T-score -2.5와 동일한 의미임.

Q12

칼시토닌, raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate 제제 등의 약제 원외처방 및 원내조제시 명세서 작성 방법

A12

○ 줄번호 단위 특정내역 JX999(기타내역)란에 ‘검사결과/장비명주1/검사기관주2로 기재

(붙임.2) 〔별지〕
<변 경>

구 분
세부인정기준 및 방법
골다공증치료제
1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아    래 -
◦ 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제
    골밀도검사상 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0)
◦ 칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate제제 등의 약제(검사결과지 첨부)
가. 투여대상
    1) Central bone〔요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA)를 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)
    2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우
    3) 상기 1), 2)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0)
나. 투여기간 : 최대 1년 이내(단, 투여대상 3)항에 해당하는 경우에는 6개월 이내)

   ※ 투여대상 1), 2)에 해당하는 경우로 투여기간 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우(골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등)는 사례별로 검토하여 급여토록 함
◦ 단순 X-ray 상 골다공증성 골절이 확실히 있는 경우를 제외하고는 단순 X-ray는 골다공증 진단에 사용해서는 안 된다.

2. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogen derivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate, Calcitonin, 활성형 Vit.D3, raloxifene 등)이 있으며, 호르몬 대체요법(HRT)과 비호르몬요법제를 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함.
- 아    래 -
◦ 칼슘제제의 경우 호르몬대체요법과의 병용
◦ 칼슘제제의 경우 비호르몬요법제와의 병용
◦ Bisphosphonate와 Vit. D 복합경구제(성분: Alendronate + Cholecalciferol 등)를 투여한 경우
3. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여대상임.
[<삭 제>
--중략

구 분
세부인정기준 및 방법
Alendronate+ calcitriol 복합 경구제
(품명:맥스마빌정)
1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◦ 골밀도 검사에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차(QCT의 경우 110㎎/㎤) 이상 감소된 경우(검사결과지 첨부)에만 보험급여 하되, 투여기간은 6개월 정도 투여함을 원칙으로 하며, 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우는 사례별로 검토하여 급여토록 함.
◦ 단순 X-ray 상 골다공증성 골절이 확실히 있는 경우를 제외하고는 단순 X-ray는 골다공증 진단에 사용해서는 안 된다.
2. 다만, 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여대상임.

[399] 따로 분류되지 않는 대사성 의약품

구 분
세부인정기준 및 방법
Alendronate+ cholecalciferol 복합경구제
(품명:포사맥스 플러스정)

1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◦ 골밀도 검사에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차(QCT의 경우 110㎎/㎤) 이상 감소된 경우(검사결과지 첨부)에만 보험급여 하되, 투여기간은 6개월 정도 투여함을 원칙으로 하며, 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우는 사례별로 검토하여 급여토록 함.
◦ 단순 X-ray 상 골다공증성 골절이 확실히 있는 경우를 제외하고는 단순 X-ray는 골다공증 진단에 사용해서는 안 된다.
2. 다만, 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여대상임.

[399] 따로 분류되지 않는 대사성 의약품

구 분
세부인정기준 및 방법
Risedronate+
Cholecalciferol 복합경구제
(품명:리드론플러스정 등)
1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◦ 골밀도 검사에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차(QCT의 경우 110㎎/㎤) 이상 감소된 경우(검사결과지 첨부)에만 보험급여 하되, 투여기간은 6개월 정도 투여함을 원칙으로 하며, 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우는 사례별로 검토하여 급여토록 함.
◦ 단순 X-ray 상 골다공증성 골절이 확실히 있는 경우를 제외하고는 단순 X-ray는 골다공증 진단에 사용해서는 안 된다.
2. 다만, 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여대상임.

[399] 따로 분류되지 않는 대사성 의약품

구 분
세부인정기준 및 방법
Raloxifene HCl 경구제
(품명:에비스타정)
1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
◦ 골밀도 검사에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 3표준편차(QCT의 경우 110㎎/㎤) 이상 감소된 경우(검사결과지 첨부)에만 보험급여 하되, 투여기간은 6개월 정도 투여함을 원칙으로 하며, 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우는 사례별로 검토하여 급여토록 함.
◦ 단순 X-ray 상 골다공증성 골절이 확실히 있는 경우를 제외하고는 단순 X-ray는 골다공증 진단에 사용해서는 안 된다.
2. 다만, 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여대상임.

-후략

*위 내용은 첨부파일에 있으며
원본 파일은 여기나 아래 보험게시판 참조

http://www.physician.or.kr/kpaHome/community/index.asp?Action=View&Gubun=insu&Idx=1589