한국형 대장암,  장질환 가이드라인


근래 대장암 용종 등 우리에게 중요한 지침들이 나와 MO 기사 일부 인용합니다.

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다학회기반 대장폴립 진료 가이드라인 개발 실무위원회 발표  지침


1. 한국형 장질환 가이드라인 나왔다

한국형 장질환 관련 가이드라인 5개가 동시에 발표됐다.

대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대한장연구학회 등에서 추천한 전문가로 구성된 다학회기반 대장폴립 진료 가이드라인 개발 실무위원회는 최근 △대장암 선별과 대장폴립 진단검사 △대장폴립절제술 △폴립절제 후 추적대장내시경검사 가이드라인을, 대한장연구학회 염증성장질환(IBD) 연구회는 궤양성대장염과 크론병 치료 가이드라인을 발표했다.
 특히 국내에서 장질환 발생률이 점점 증가하고 있어 이들 가이드라인에 관심이 주목되고 있다.

한국중앙암등록본부 자료에 따르면 2008년 국내 대장암 발생건수는 전체 암 발생의 12.7%를 차지해 3위를 기록했고, 인구 10만명 당 조발생률은 통계조사를 시작한 1999년 이후 매년 꾸준히 증가하고 있다. 지난 10년간(1999~2009년) 위암, 간암, 폐암 등 주요 호발암종의 연령표준화 발생률이 감소한 것과 달리 대장암은 7.3%나 증가하는 양상을 보였다.

대장암의 80% 이상은 전암성 병변인 샘종성 폴립으로 시작해 5~10년간 샘종-선암 과정을 거쳐 발생하므로 적극적인 선별검사를 통해 샘종을 발견해 제거한다면 대장암 관련 사망률을 획기적으로 줄일 수 있다.

이에 가이드라인에서는 선별검사 시기와 간격, 검사법 등에 대한 기준을 제시했고, 대장내시경 검사 건수와 폴립절제술 시행 건수가 증가하는 만큼 시술자가 궁금해할 핵심 질문에 대한 답을 제공했다.

그러나 근거를 제시하기 위한 국내 문헌이 매우 제한적이며, 우리나라와 역학적 특성이 다른 북미와 유럽의 연구자로가 대부분인데다 이 또한 충분치 않다는 한계가 있었다.
근거 연구들이 대부분 무작위대조연구가 아닌 관찰연구로 전반적으로 GRADE 평가법에 따른 근거의 질이 전반적으로 낮았으며, 권고의 강도는 주로 국내 전문가의 의견을 수렴해 제시할 수 밖에 없었다.

위원회는 `한계를 극복하고 국내 진료행태와 의료환경을 반영하기 위해 웹 기반의 설문조사를 시행, 델파이 방법을 이용해 가능한 많은 국내 관련 전문가들이 참여해 통일된 동의수준을 도출하고자 노력했다`며, 향후 새로운 국내외 임상연구 결과에 따라 주기적으로 내용을 개정하겠다고 밝혔다.

IBD도 대장암과 마찬가지로 우리나라에서 급속히 발병률이 늘고 있다. 그동안 많은 연구를 통해 과학적 근거가 분명한 진단과 치료 방법이 제시되고 있지만 아직은 전문가의 주관적 판단이나 경험으로 해결하는 문제가 많아 의사들 간의 치료 방법의 차이를 부분이 많다는 점이 지적되면서 진료 가이드라인의 필요성이 대두됐다.

이대목동병원 소화기내과 정성애 교수는 `해외 가이드라인을 참조하되 우리나라 환자들에 맞는 내용을 제작하려 노력했으며, 처방하는 의사들이 환자 유형별 진료가 용이하도록 약물 리뷰 코너도 삽입했다`고 설명했다.

이번호에서는 5개 가이드라인의 주요 내용을 정리해본다.
 
 
박도영기자 dypark@monews.co.kr
 
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2. 대장암 선별과 대장폴립 진단검사 가이드라인

대장암 대부분이 장기간 샘종-암화과정을 거쳐 발생한다. 따라서 선별검사를 통한 대장샘종의 적절한 발견과 제거가 최선의 대장암 예방법으로 꼽힌다. 가이드라인에서는 대장암의 발생 위험성이 높은 과거력이나 가족력을 가지고 있지 않고 대장암을 의심할 수 있는 증상이 없는 무증상 평균위험군에서는 50세부터 5년 간격으로 선별검사를 받을 것을 권고하고 있다. 이는 지난 3월 미국내과학회(ACP)가 발표한 가이드라인과 일맥상통한다.

대장암 선별 검사로는 대변잠혈검사, CT 대장조영술, 이중조영바륨관장술, 대장내시경검사 중 하나를 선택할 수 있는데, 대장내시경검사가 우선적으로 권고됐다.

연세원주의대 소화기내과 김현수 교수팀은 `선별대장내시경 검사가 대장암의 발생률과 대장암으로 인한 사망률을 낮출 수 있는가에 관한 전향적 무작위대조군연구는 없지만 간접적으로 추정해볼 수는 있다`고 설명했다. 대변잠혈검사나 구불창자내시경검사와 같은 선별검사가 양성인 경우 결국 대장내시경검사로 그 결과를 확인하고 폴립절제술 등을 통해 전암병변이나 조기암을 제거할 수 있다는 것.

가이드라인에서는 첫 선별대장내시경검사가 일정 질 수준으로 이뤄졌다면 대장암이나 대장샘종이 발견되지 않은 경우 5년 이후 추적대장내시경검사할 것을 권고했다.

대변잠혈검사는 검사 결과가 양성일 때 대장내시경검사가 수행돼야 함을 전제로 하며, 평균위험군에서는 기존의 guaiac 대변잠혈검사에 비해 대변면역화학검사가 우선적으로 권고됐다. guaiac 검사는 식이 및 약물 복용, 검체의 재수분화 여부 등에 따라 검사결과에 영향을 미치기 때문이다. 반면 면역화학검사는 사람의 헤모글로빈을 구성하는 글로빈에 대한 특이 항체를 측정하는 방식으로 식이 및 약제의 제한이 없다는 장점이 있으며, 글로빈 성분은 상부위장관 효소에 의해 분해돼 상부위장관 출혈에 의한 가양성이 적어 검사의 정확성을 높이는 요인으로 꼽혔다.

CT 대장조영술은 대장암 선별과 대장폴립 진단검사 중 하나로, 이중조영바륨관장술은 대장암 선별검사 중 하나로 권고됐다. 둘 모두에서 검사 결과 6 ㎜ 이상의 폴립이 발견되면 대장내시경 검사를 행해야 한다.

CT 대장조영술은 최근 많은 연구에서 대장암 및 진행샘종 발견에 있어 진단 정확도가 대장내시경과 거의 비슷한 수준이라 보고되고 있다. 또 대장천공 및 출혈과 같은 합병증의 빈도가 매우 낮아 안전한 검사기법으로 평가받고 있다. 그러나 CT와 연관된 방사선 피폭이나 이를 시행할 수 있는 여러 전제 조건들을 갖춘 기간이 제한돼 있다는 한계가 있다. ACP도 아직 보편적이지 못해 전문적으로 사용할 수 있는 의사 수가 적다며 권고안에서 제외시켰다.

이와 관련 연구팀은 `CT 대장조영술은 비침습성과 대장 전체를 검사할 수 있는 검사 자체의 장점과, 도입 이후 우리나라를 비롯한 여러 국가에서 빠른 속도로 개발 및 발전되는 양상을 볼 때 향후 국내에도 빠른 시일 내 도입되고 정착될 것으로 기대된다`고 말했다.
 

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3. 대장폴립절제술 가이드라인

최근 국내에서도 대장암에 대한 관심이 높아지면서 대장내시경 검사 건수가 급격히 증가하고 있다. 또 검사 중 발견되는 폴립에 대한 폴립절제술은 2~3차 의료기관은 물론 1차 의료기관에서도 널리 시행되고 있다.

강북삼성병원 소화기내과 박동일 교수팀은 폴립절제술 과정에서 시술자가 궁금해하는 여러 사항 중 핵심질문 6가지를 선정, 분석했다. 특히 출혈은 폴립절제술의 가장 흔한 합병증인 만큼 이와 관련한 기준을 집중적으로 제시했다.

먼저 대장폴립절제술은 출혈 위험도가 높은 시술에 속하지만, 대장폴립절제술 전 아스피린 복용이 위중한 지연출혈의 위험인자라고 볼 수 없으므로 복용을 중단할 필요가 없다. 따라서 혈전색전증 발생 고위험군에서는 아스피린 복용을 계속해야 한다. 그러나 폴립의 크기가 10 ㎜ 이상인 혈전색전증 발생 저위험군에서는 즉시출혈의 발생률을 줄이기 위해 5~7일간 아스피린 중단을 고려해 볼 수 있다. 혈전색전증 발생 위험요인이 특별히 없는 군에서 예방적으로 아스피린을 복용하는 경우라면 폴립절제술 전에 아스피린을 계속 복용해야 할 이유는 없다.

그러나 연구팀은 폴립절제술 전 출혈 예방을 위해 사용되는 점막하 주사와 크기가 큰(>1 ㎝) 목 있는 폴립에서 내시경 루프 혹은 클립 유치술, 폴립절제술 후 생성된 인공궤양에 대한 아르곤플라즈마 응고술 및 클립유치술은 지연 출혈 예방 효과에서는 분명치 않다고 못박았다

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4. 폴립절제 후 추적대상내시경검사 가이드라인

대장폴립을 절제한 환자는 이후 대장폴립과 대장암이 발생할 위험성이 증가해 대장내시경을 이용한 추적검사가 필요하다. 최근 대장암 선별검사로 대장내시경검사가 보편화되면서 대장폴립의 진단과 절제가 급격히 증가하고 있으며, 이에 따라 폴립절제 후 추적검사에 대한 수요도 늘어나는 추세다.

삼성서울병원 소화기내과 김영호 교수팀은 `폴립절제 후 추적검사로 대장암 발생률과 사망률 감소를 기대할 수 있지만 선별대장내시경검사보다는 예방효과가 적어, 추적검사 간격을 합리적으로 유지하는 것이 필요하다`고 설명했다. 이를 통해 추적검사로 인한 의료비용 상승과 합병증 발생 위험도 예방할 수 있다고 덧붙였다.

가이드라인에서 추적검사에서 진행신생물 발생의 고위험군은 기준대장내시경검사에서 샘종의 개수가 3개 이상, 가장 큰 샘종의 크기가 10 ㎜ 이상, 관융모 또는 융모샘종, 고도이형성을 동반한 샘종, 또는 크기 10 ㎜ 이상의 톱니모양폴립 중 한 가지 이상의 소견이 진단된 경우로 제시됐다.

일정한 자격을 갖춘 대장내시경의사가 양호한 대장정결 상태에서 양질의 기준대장내시경검사를 시행했음을 전제로, 기준대장내시경검사 소견이 폴립절제 후 진행신생물의 발생 고위험군에 해당되지 않는 경우 추적대장내시경검사를 폴립절제 후 5년에 시행할 것이 권고됐다. 그러나 전제조건이 만족되지 않았거나 기준대장내시경검사 이전의 대장내시경검사에서 고위험군에 해당하는 소견을 보였던 경우에는 기준대장내시경 소견이 고위험군에 해당되지 않더라도 추적검사 기간을 단축해야 한다.

양질의 검사 시행을 전제했을 때 기준대장내시경검사 소견이 폴립절제 후 진행신생물의 발생 고위험군에 해당하면 추적대장내시경검사를 폴립절제 후 3년에 시행하는 것이 좋다. 그러나 전제조건이 만족되지 않거나 기준대장내시경검사 소견, 샘종의 절제 상태, 환자의 전신 상태, 가족력 및 과거력 등을 고려해 추적검사 기간을 단축할 수 있다