서울시내과의사회

근래 보험공단에서 국가검진시 검사 등 현지조사 대처와 예

갈수록 유독히 가혹한 규제로 의료계가 시달리고 있습니다.
근래 보험공단에서 검진 날 동시에 보험 청구한 검사 등 조사가 확대되어 나와 정확한 지식도 없이 환수 남발, 처벌 운운 하면서 재량권 남용 소지가 있는 행위를 많이 하고 있습니다.
근래 난 고시는 4월1일부터 검진과 관계없는 질환 처방 검사 처치 등있는 경우 검진당일 진찰료 청구 할수있으나 반값입니다.
그때 진찰료 코드는 흔히 사용되는 것은 일반검진시 AA254000, 암검진시 AA254005 등입니다.

그러나 요즈음 검진 당일 같이 같이 추가 보험 적용 검사한 것은(특히 대장내시경, 심전도 등) 공단 조사가 경기도 인천 등에서 많이 나와 공단에서 뒤지고 괴롭히니 검진목적 비급여로 하든지 또는 가능하면 다른날 검사하는 것이 좋고 아니면 아니면 보험청구 해당 증상이나 징후 등을 철저히 기록하여 근거를 남겨 논리적으로 설명할수 있게 만들어 놔야 합니다.

그리고 '검진 목적'은 법정 비급여이므로 보험 등재된 모든 검사도 관련된 증상이나 징후가 없는 상황인 경우 경우에 따라 비급여로 할 수 있습니다.
아시는 대로 수년전 CLO 경우는 궤양 위암 외에는 법정 비급여로 급여기준 고시가 따로 나왔었습니다.

공단이나 심평원 실사시 현지조사 부당 확인서는 서명해야할 의무는 없으나 거기서 적시한 환자 기록 자료는 제출해야 하는 의무가 있으니 참고하십시오. 특히 실사시 본인 수납대장은 없으면 처벌히 큽니다.
부당청구는 일정기준 넘으면 금전적 징수 뿐만 아니라 영업정지도 후에 나오고 허위청구로 되면 면허정지까지 나옵니다.
수년전 이동필 변호사가 모 병원에서 의사가 지시하여 심전도를 간호사가 찍은 것은 대법원까지 가서 불법이 아니라고 무효판결을 받았으며 (본 사이트, 메디게이트 뉴스 http://www.medicaltimes.com 참조)이는 검사 등에서 위 경우 임상병리사만의 배타적 행위가 아니라 의사 또는 의사의 감독하에 실시시 합법적이라고 한 취지이며 다른 검사에서도 유사하게 적용이 될 수는 있겠으나 아직은 단속하며 아직 복지부 심평원 등에 인식이 잘 안되고 있는 문제가 있어 개선의 여지가 있습니다.

아직 잘 몰라 당하는 경우가 많을 듯하여 회원분들을 위하여 아래 관련 내용을 본회 남준식 정책이사 메일 승락받고 올립니다.
확대되고 있는 보험공단 조사에 참고 대처 바랍니다.

아래 현지 조사 예의 글 타 사이트 등 인용시는 실명 병원 등 이름은삭제해주세요.

2012.4.28. 대한개원내과의사회 이사 성상규

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공단 현지 조사 경험 예

이번달부터 경기도 고양시 일산 동구에 한차례 건강검진 당일 대장내시경 검사건에 대한 무작위 샘플링(소위 대장내시경을 지역내에서 많이 청구하는 의료기관이 타겟)에 의한 각 지사의 진료 기록 자료 요청이 보험급여부 주도로 시행되고 있다라는 이야기를 들었습니다.

덕양구 관내에서 비교적 저희 병원이 대장내시경을 많이 하는 편이라 내심 마음의 준비는 하고 있었는데 4월 24일 오전 덕양구 담당 직원으로 부터 팩스 수신 및 검진날 시행한 22건에 대한 진료 기록 및 진료비 계산서 영수증 및 2010년 10월 부터 2010년 12월 3개월간의 본인수납 대장을 요청한다는 공문을 받았습니다.

22건중 참고자료를 보시면 1건은 검진당일 심전도 시행건, 2건은 검진당일 위내시경을 시행한 환자에서 헬리코박터균 검사를 시행 후 내시경하 생검 검사(E7611010)와 CLO검사(B4151)를 검진비와 별도로 요양급여로 청구한 것, 나머지 19건은 검진당일 대장내시경 시행 후 용종절제술 한 것에 관한 것이었습니다.

우선 제일 황당한 것은, 담당자 본인이 검진 당일 CLO검사 급여기준에 해당하는 병명으로 시행한 CLO검사에서 내시경하 생검 검사(E7611010)와 CLO검사(B4151)를 모두 청구할 수 있다라고

모두 알고 있는 사실을 담당과장은 CLO검사(B4151)비만 청구할 수 있기 때문에 내시경하 생검 검사(E7611010)비는 환수대상이라고 잘못 알고 시작한 점이라는 것입니다.

더군다나 해당 과장은 심평원 및 복지부의 검진당일 CLO검사의 요양급여 기준에 관한 공문의 시행일자도 혼동하여 갈팡질팡하고 경인본부에 전화해서 관련 공문의 시행일자를 잘못 알고 있었다고 뒤늦게 시인하는 등, 아주 비전문적인 모습을 보이고 있어 실소를 금할 수 없었습니다.

공문을 자기가 시행날짜를 착각했다고 했고, 뒤이어 검진당일 시행하는 위내시경 검사에서 CLO검사시 두가지 모두가 청구 가능하다는 사실을 이제야 알았노라고 했고, 또 CLO양성만 청구가능하다라고 마지막까지 잘못된 믿음을 주장하다가 결국 경인지역본부 담당과장도 잘못 알고 있었노라고 시인하고 나서야 모든 잘못을 인정하였습니다.

이게 담당 과장이 잘못 알고 있는 것이라고 확인시키는데 무려 하루가 꼬박 걸렸습니다. 의무이사님 통화, 심평원 질의, 담당과장을 전화로 설득, 자료 재 검색등 아주 힘이 많이 들었지만 결국 오늘에야 담당과장이 자기가 잘못 알고 있었다고 실수를 인정하는 사과를 받아냈습니다.

두번째, 검진당일 흉통이 있어 시행한 심전도 고작 1건에 대해 왜 조사하냐고 했더니 별 답변을 못합니다.

자기들이 나머지 20건은 진료 차트를 보고 현지 실사가 아닌 현지 조회를 의뢰할지 말지를 결정하겠다는 절차와 규정도 없는 내부 지침을 앵무새처럼 반복하기만 합니다.

검진당일 대장내시경 검사 시행건에 대해서도 경인지역본부 공단 해당 과장은 분명 인지된 부당청구건에 대한 진료관련자료를 해당 의료기관에 대해 의뢰하는 것으로 이야기 하는데

이에 대해서 현재 고양시 덕양구 담당자는 전혀 자료요청 대상 의료기관의 명확한 선정기준을 내부 기준을 들먹이며(그 기준도 공개할 수 없다고 함) 명확한 선정기준을 말해 주지 않았습니다.

마지막으로 제일 황당했던 거는 현지 조회도 아닌 건으로 이야기 하면서도 2010년 10월 ~2010년 1월까지 모든 수납대장을 제출하라고 공문에 명시해 있어서 공문 수령 당일에는

전화상으로 이 부분에 대해 처음에는 좋은 말로 해당 요청건에 대한 수납영수증만 첨부하도록 해 달라고 했더니 안된다고 하여 조금 강하게 어필했습니다. 그러자 그러면 자료

요청을 거부한것으로 간주한다고 해서 이 부분은 나도 민원을 넣고 확인 후 자료를 내도 내겠다고 맞섰더니 자료를 거부 하면 실사요청 어쩌구 저쩌구 하길래 오늘 공단에

찾아가서 마침 이 이야기를 했더니 말을 바꾸어 처음 부터 말을 잘 했으면 자기도 3개월치 진료수납장부(이 장부에는 요청된 22명 이외 약 3000명 이상의 진료자수납정보가 들어 있음)를 내지 않아도 될 수 있었다고 하여 어이가 없었습니다. 경인지역본부 해당 과장도 이 부분이 정당하지 못한 자료 요청이라는 것은 유선상으로 어느정도 인지 한 상태였습니다.

결론적으로 22명 적시한 환자의 진료기록부와 진료 명세서는 결국 자료 협조를 하였습니다.

잘못 인지되어 부당하게 요구된 2건의 자료(검진당일 CLO청구건)에 대해서는 담당 과장에게 확실하게 사과를 받았으며 같은 이유로 다른 의료기관에 이런 일이 재발되지 않도록 하겠다는 구두 약속도 받아냈습니다.

끝으로 이번 공단 검진 관련 당일 요양급여 청구건이 각 지사별 담당직원의 실적 주의 및 비전담 직원에 의한 잘못된 요양급여 기준 및 자의적 해석을 바탕으로

선량한 의료기관의 상당한 피해가 될 것이라는 우려가 있어 이에 대한 집중적인 관심과 철저한 대비가 요구되는 것으로 생각됩니다.

저희는 일단 끝났지만 제2, 제3의 저와 같은 선생님들의 고충과 정신적인 스트레스를 생각하면 아직도 마음 한 구석의 응어리가 풀리지 않습니다.

아무쪼록 제 경험을 바탕으로 다른 분들도 잘 대응하시기를 바랍니다.

2012.4.27.

연세미소내과 남준식 원장 올림