대한개원내과의사회 질의에 대한 답변

[폐렴알균백신관련] 
아래의 답변은 2012년 9월 현재 13가 단백결합 백신의 허가사항과 국내외 문헌고찰을 통하여 수집한 정보를 기반으로 결정하였으며 추후 변경 가능성이 있음을 명시합니다.

1. 최근 식품의약품안전청에 의해 승인된 13가 폐렴구균 단백접합백신의 경우 50세 이상 성인에게 1회 접종하는 것으로 적응증을 획득하여, 기존의 23가 폐렴구균 다당질백신의 권장연령인 65세와는 다른 것을 보입니다. 두 백신의 접종 권장 연령이 다른 이유는 무엇입니까?
답변: 기존의 23가 다당류 백신의 권장연령이 65세인 이유는 성인중 침습성 폐렴사슬알균 감염증의 고위험군이 연령으로 기준하여 보면 65세 이상이기 때문입니다. 13가 단백결합백신의 경우는 (1) 50세부터 폐렴사슬알균 감염증의 빈도가 증가하며 만성기저질환의 동반빈도가 높아지고(2) 50대에 접종하는 경우가 60~64세보다 면역원성이 더 우수하였기 때문에, 50세 이상으로 허가받았습니다.

2. 다당질백신의 경우 65세 미만의 연령이라도 기저질환의 동반 여부에 따라 접종이 가능합니다. 단백결합백신의 경우에도 특정 기저질환을 동반한 50세 미만의 연령에게도 접종이 가능한지요?
답변: 미국 예방접종 위원회에서는 2012년 6월, 50세미만이더라도 19세 이상 면역저하환자(선천성또는 후천성 면역 저하, HIV 감염,만성 신부전 또는 신 증후군, 백혈병, 림프종, 호지킨씨병, 종양질환, 장기간 스테로이드를 포함하는 면역억제제를 투여하거나 방사선 치료를 받고 있는 환자, 장기이식환자)와 기능적 또는 해부학적 무비증, 뇌척수액 누수, 인공와우를 삽입한 환자는 단백결합백신을 접종할 것을 권장하였습니다. 면역저하환자에서는 23가 다당류 백신의 효과가 더 낮기 때문에 면역원성이 우수한 13가 단백결합백신을 19세 이상에서 투여하도록 권장하였습니다. 또한 13가 단백결합백신에 포함된 혈청형으로는 침습성 폐렴사슬알균 감염증의 주요 유발혈청형을 충분히 포함하지 못할것으로 판단하여 23가 다
당류 백신을 추가로 투여하도록 권장하였습니다. 투여방법은 아래의 답변에 설명합니다. 대한감염학회에서도 이와 동일한 의견입니다.

3. 폐렴구균 백신 접종력이 없는 50세 혹은 65세 이상의 연령층에게 다당질백신과 단백결합백신 중 어떠한 백신을 우선 권장해야 하는지요? 환자의 동반질환 여부 및 연령에 따라 예방 효과의 차이가 있는지요?
답변: 면역 기능이 정상인 성인에게 일괄적으로 단백결합 백신을 투여하는 것에 대해서는 현재 진행중인 임상 연구 결과와 소아에서 단백결합 백신의 접종이 성인에게 미치는 간접적인 효과에 대한 정보를 얻은 후에 권장안이 정해질 것입니다. 그러나, 면역원성 연구결과에서 단백결합백신의 면역원성이 다당류 백신보다 대체적으로 우수하였고, 다당류 백신이 먼저 투여되면 이후에 투여되는 백신의 면역원성이 떨어지는 결과를 보였습니다. 다만 성인에서 단백결합백신의 폐렴사슬알균 감염증 예방 효과에 대한 부분은 아직 연구가 진행중이므로 답변할 수 없습니다. 단, 메타분석연구자료들을 종합할때, 다당류 백신의
경우는 면역저하환자, 초고령자에서는 건강노인에서 보다 효과가 낮다고 알려져 있습니다.

4. 폐렴구군 다당질백신 기접종자의 경우 5년 이후 1회 재접종을 권고하고 있습니다. 다당질백신 기접종자에게 단백결합백신을 추가 접종하는 것이 가능한지요? 가능하다면 이전 접종과의 간격은 최소 어느 정도가 되어야 하는지요? 반대로 단백결합백신을 먼저 맞은 경우에 다당질 백신을 추가 접종하려고 한다면 그 간격은 어떻게 되는지요?
답변: 일반적으로 폐렴사슬알균 백신의 일괄적인 재접종은 권고되지 않습니다. 단, 재접종이 필요한 면역 저하 환자의 경우 다당류 백신을 접종하고 최소 1년이 지난 후에 단백결합 백신을 접종할 수 있고, 단백결합 백신을 접종한 경우에도 최소 1년이 지난 후에 다당류 백신을 접종할 수 있습니다. 단, 면역저하 상태가 심하다고 판단하는 경우는 단백결합백신 투여후 8주경과시 다당류 백신을 추가접종할 수 있습니다.

5. 다당질 백신 기접종자에게 단백결합백신과 다당질백신 중 하나를 선택하여 재접종한다면 (예를 들면 기저질환의 동반으로 인해 5년 후 재접종을 고려해야 하는 시점), 어떠한 백신을 우선적으로 고려해야 하는지요?
답변: 지금까지 진행된 일부 연구결과에 의하면 다당류 백신을 이미 접종 받은 사람에서 재접종을 고려하는 경우 백신접종후 면역원성 측면에서는 다당류 백신을 재접종하는 경우보다 단백결합백신을 재접종하는 것이 백신에 포함된 혈청형에 대해서는 훨씬 우수한 항체가 상승을 보였습니다.

6. 단백결합백신으로 최초 접종한 환자에게도 재접종이 필요한지요? 필요하다면 이전 접종과의 간격은 어느 정도로 되어야 하는지요?
답변: 현재 단백결합 백신의 재접종에 대해서는 알려진 바가 없습니다. 미국에서는 65세 이상 침습성 폐렴사슬알균 감염증의 1/3 정도만 13가 단백결합 백신의 혈청형에 포함되어 있고, 23가 다당류 백신에 포함되어 있으나 13가 단백결합백신에는 포함되지 않는 혈청형이 25%정도를 차지합니다. 일부 국내의 자료를 살펴보면 폐렴사슬알균 감염증의 혈청형에서 13가 단백결합 백신은 60~70%, 23가 다당류 백신은 70~80%정도를 차지하여 미국만큼 차이가 크지는 않습니다. 그러나 아직까지 13가 단백결합 백신이
23가 다당류 백신을 대체할 만큼의 근거는 없으며, 역학적으로 혈청형이 계속 변화하기 때문에, 면역저하환자의 경우 단백결합 백신을 최초로 접종한 환자에게 최소 1년이 지난 후에 23가 다당류 백신을 접종할 수 있습니다.

[대상포진백신관련]
1. 대상포진백신은 생바이러스 백신입니다. 다른 백신과의 동시접종이 가능한지요?
대상포진과 다른 백신의 동시접종에 대해서는 인플루엔자 백신, 폐렴사슬알균 백신에 대한 자료가 있습니다. 대상포진 백신과 인플루엔자 백신을 동시접종한 경우나 1개월 간격을 두고 접종한 경우나 면역원성이나 이상반응에 유의한 큰 차이는 없었습니다. 대상포진 백신 제품설명서에는 23가 다당류 폐렴사슬알균백신과의 동시접종은 금지하는 것으로 설명되어 있는데, 이는 이전 연구에서 대상포진백신과 폐렴사슬알균백신을 동시접종한 경우 1개월 간격을 두고 접종한 경우에 비해 대상포진 백신접종후 항체가가 낮게 측정되었기 때문입니다. 그러나 그 이후 연구들에서 근거없음이 확인되었고 미국 CDC에서도 동시 접종에 문제가 없음을 이미 발표하였습니다. 그러나 아직까지 국내에서는 23가 다당류 폐렴사슬알균백신과 대상포진백신의 동시접종에 대한 식약청 허가사항에 변동은 없습니다. 그리고 일반적인 백신접종의 원칙에 준하여 볼때, 다른 백신과 동시접종을 하지 못한 경우 불활화 백신과 불활화 백신, 생백신과 불활화 백신 간에 특별히 권고하는 간격은 없으나생백신과 생백신 사이에는 최소 4주의 간격을 두도록 되어 있습니다. 동시 사용할 가능성이 있는 약물에 대해 한 가지 주의사항을 더 드린다면, 대상포진바이러스에 효과가 있는 항바이러스제는 대상포진 백신과 동시에 투여되어서는 안 됩니다.이러한 항바이러스제에는 acyclovir, famciclovir, valacyclovir가 있습니다.이러한 항바이러스제는 백신의 효능을  감소시킬 가능성이 있습니다.따라서 이러한 항바이러스제를 복용하시는 분의 경우 적어도 24시간 이상 항바이러스제 복용을 중단한 후 대상포진 백신을 접종해야 하며대상포진 백신 접종 후에는 최소 14일간 이러한 항바이러스제를 복용해서는 안 됩니다.

2. 대상포진 백신도 재접종이 필요한지요? 그렇다면 간격은?
대상포진백신은 1회 접종하며 아직 재접종은 권고하지 않습니다. 아직 대상포진 백신의 장기 면역원성 및 효능에 대한 자료는 충분하지 않으며 현재까지의 자료로는 적어도 7년까지는 효능이 유지되는 것으로 보입니다.추후 연구 결과에 따라 재접종에 대한 권고가 나올 가능성이 없는 것은 아니나 현재까지는 권고하지 않습니다.