「외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준」개정(안)

1. 개정 이유

이 고시에서 사용하는 용어의 뜻을 정의하고 외래약제 적정성평가 가감사업 도입에 따라 외래처방 요양급여비용의 가산지급 대상기관의 범위를 조정하고자 함

2. 주요내용

가. 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻을 정의(안 제2조)

나. 약제급여적정성평가 결과 질지표 하위기관이거나 외래처방고가도지표가 일정수준 이상이면 인센티브 지급대상에서 제외할 수 있도록 함(안 제12조)

다. 2012.9.1 건강보험법 전부개정에 따른 법조항 변경

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생 략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 기 타 : (1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

(2) 규제심사 : 규제신설ㆍ폐지 등, 필요(?)

보건복지부 고시 제2013 - 호

「국민건강보험법」 제47조 및 제63조와 같은 법 시행규칙 제18조 및 제29조에 따라 의사의 자율적 처방행태 개선노력 및 적정한 약제사용을 유도하기 위한 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준을 다음과 같이 개정․고시합니다.

2013년 월 일

보 건 복 지 부 장 관

외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준

외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준 고시 일부를 다음과 같이 개정한다

제1조 중 “제43조 및 제56조”를 “제47조 및 제63조”로 하고 “제11조 및 제21조”는 “제18조 및 제29조”로 한다.

제2조부터 제14조까지를 각각 제3조부터 제15조까지로 하고, 제2조를 다음과 같이 신설한다.

제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “외래처방약품비고가도지표(이하 “고가도지표”라 한다)”란 요양기관의 상병별 외래약품비 발생수준을 나타내는 상대평가지표를 말한다

2. “기대약품비”란 의원의 경우에는 전년도 동일기간의 상병분류별 환자당약품비를 기준으로 평가대상기간의 환자수를 반영한 약품비를 말하며, 병원급의 경우에는 전년도 동일기간의 상병분류별 투약일당약품비를 기준으로 평가대상기간의 투약일수를 반영한 약품비를 말한다.

3. “실제약품비”란 평가대상기간의 원내·원외처방 약품비를 말한다.

제7조(종전의 제6조) 중 “외래처방 약품비 고가도지표(이하 “고가도지표” 라 한다)”를 “고가도지표”로 한다.

제9조(종전의 제8조) 중 “제9조부터 제11조”를 “제10조부터 제13조”로 한다.

제10조(종전의 제9조) 중 “제11조”를 “제18조” 하고, “제59조제1항”을 “제66조제1항”으로 하며, “진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회”를 “진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회(이하 “중앙평가위원회”라 한다)”로 한다.

제13조(종전의 제12조) 2호 및 3호를 각각 4호 및 5호로 하며, 4호(종전의 2호) 중 “제85조 및 제85조의 2”를 “제98조 및 제99조”로, “제52조제1항”을 “제57조”로 하고, 2호 및 3호를 다음과 같이 신설한다.

2. 고가도지표가 중앙평가위원회에서 정한 수준 이상인 의원

3. 약제급여적정성평가 결과 지표관리대상으로 선정된 기관 중 중앙평가위원회에서 정한 기준에 해당하는 의원

제15조(종전의 제14조) 중 “2013년 8월 10일”을 “2016년 6월 30일”로 한다.

별표 1의 의약품 구분 중 라항을 마항으로 하고, 마항을 다음과 같이 신설한다.

마. 건강보험법 시행규칙 제16조에 의한 전액본인부담(100/100)의약품

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2013년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(가산지급에 관한 적용례) 제12조제1항제2호 및 제3호의 개정규정은 2013년 7월1일 진료분부터 적용한다.