임의 비급여 방안-복지부 

성모병원사건 등 임의 비급여 문제로 수많은 부당청구 혐의로 환수와 처벌이 잇달아 일어나고 있습니다.

예; 성모병원 ;혈액질환 백혈병 등 환자 골수검사 3만5천원 정도(재료대 불인정)이나 ,1회용 바늘(재사용 바늘은 감염 우려와 무디져 통증  손상 자주 유발)통증값만  5만5천원->따로 징수-> 부당청구로 대량 환수 
->이제 급여로 따로  인정하기로 함

 문제가 심각해져서, 올해  병원협회와 의협 등의 건의와 복지부와의 회의로  약간 개선 기미는 보이는 듯합니다.
 재료대 등 불인정 등 일부는  문제를 인식하여 인정하기로 하였으나 ,
그러나 이직은 다 인정을 꺼려하는 관료들과 시민단체 등으로 만족할 만한 수준은 아직 미달입니다.
불인정 재료대의 인정 전환도  수가를 후려쳐서 많이 깎아 인정할 계획이라 문제 소지가 큽니다.
학술적으로 타당성 있는 것은 급여 또는 법정 비급여로 다 인정이 되어 필요하면 진료에 사용할 가능성을 열어두어야  당연한데도 아직 그렇지 못한 부분이 비일비재합니다.
의료계 숙원인 이런 잘못된 규정을 하루 빨리 고쳐야  병원이나 환자들의 불이익을 줄일수 있을 것입니다.

*아래 전문은 첨부파일 참조

임의비급여 해결 및 포괄수가 모형개발

-복지부 2007.12.12  보도 자료

보험 급여팀, 팀장 박인석 ; 지역번호 없이 129 , 02-2110-6372 
          사무관 정제혁 imdrjj@mohw.go.kr
 
보험 약제팀  팀장 현수엽
보험 평가팀  팀장 이창준

<주 요 내 용>

□ 건강보험법령에서 제한하고 있으나 병원에서 환자에게 비용을 받아 문제가 되는 임의비급여에 대하여 앞으로는 의학적 근거와 타당성에 기초한 경우 그 비용을 받을 수 있도록 제도를 개선하는 한편

○ 의료소비자가 진료비 관련 의문사항에 대해 상담할 수 있는 전담상담 체계가 구축되며, 불법적으로 비용을 징수하는 요양기관에 대해서는 사후관리가 강화된다.

□ 이와 함께 환자에게 제공되는 의료서비스의 양과 상관없이 미리 정해진 진료비를 의료기관에 지급하는 포괄수가제 모형개발이 추진된다.

□ 보건복지부는 의료비의 적정부담과 함께 정상적 의료행위를 보장하기 위해 임의비급여 해결방안을 마련하였다고 밝혔다. 이와 함께 의료자원의 효율적 활용과 현행 급여체계의 혁신을 위해 포괄수가제도의 시행이 필요하다고 판단하여 우선 모형개발을 추진키로 했다고 밝혔다.

<임의비급여 개선>

□ 보건복지부는 소비자를 보호하고 의료비를 적정하게 관리하되, 정상적 의료행위를 보장하는 것을 기본원칙으로 삼고,
 ○ 이런 원칙아래 의료기관과 환자가 사적 계약에 의해 진료비를 징수하는 것은 금지하되, 의학적 근거가 있는 진료행위는 합법적으로 제공될 수 있도록 함으로써 임의비급여 문제를 해결할 계획이라고 밝혔으며, 그 내용은 다음과 같다.
󰊱 우선, 의료현장에서 가장 문제제기가 많은 허가사항 초과 약제 사용에 대해 의학적 근거가 있는 경우 합법적 비급여로 사용할 수 있도록 할 계획이다.
 ○ 현재 약제는 식약청 허가범위 내에서 사용해야 하며, 복지부장관이 인정한 경우 외에는 이를 초과해 사용하고 환자에게 비용을 징수할 수 없다.
 ○ 그러나 의학의 발전에 따라 약제의 임상경험 축적 등으로 허가범위를 초과해서 사용해야 하는 경우가 발생하므로 이를 인정하는 기준과 절차를 만든다는 계획이다.
 ○ 즉, 병원윤리위원회에서 교과서나 공인된 학술지, 해외 허가사항 등을 토대로 의학적 근거를 확인하여 인정한 경우, 허가범위를 초과해서 사용할 수 있으며,
  - 병원은 사용내역에 대해 10일 이내에 심사평가원에 통보하고,
  - 심사평가원은 의학적 근거에 대해 관련 전문가의 검토를 거쳐계속 사용여부를 승인하되, 사용현황을 모니터링하면서 필요한 경우 급여대상으로 전환한다.
 예시) 항경련제제를 진통제로 사용시 비용징수를 불인정하고 있으나, 항경련제의 진통효과가 의학적으로 입증되어 임상에서 사용 중

󰊲 치료재료 역시 허가범위를 초과해서 사용하는 예외를 인정하고, 행위수가와 별도로 청구가 불가능한 재료를 재검토하여  일부를 비용을 받을 수 있도록 한다.
 ○ 현재 치료재료와 의료기기는 식약청의 허가범위를 벗어나는 경우 사용 할 수 없도록 제한하고 있으나, 허가범위를 초과하여 사용하는 것이 불가피한 경우 의학적 근거에 대한 검토를 거쳐 사용여부를 승인 할 계획이다.
  예시) 현재 뇌경색 치료에 허가받은 스텐트가 없어 시술이 불가피한 경우 심장혈관용 스텐트를 사용
 ○ 또한 의료행위 가격에 포함되어 별도로 비용을 징수하지 못하도록 제한되어 있는 치료재료를 검토하여, 수가를 현실화하거나 별도로 비용을 받을 수 있도록 정비하기로 하였다.
  예시) 골수검사바늘은 골수검사료에 비용이 산정되어 있으므로 별도로 환자에게 비용청구 불가
  - 상대가치점수 개편작업 과정에서 총 493개 품목을 검토하여, 이 중 69개 품목은 재료가격의 변화를 수가에 반영하고 나머지 424개 품목은 실무 검토를 거쳐 별도 보상을 검토할 예정이다.
󰊳 의료기관이 비용을 받을 수 없도록 제한하고 있는 급여기준도 재검토하여 의학적 필요성이 있는 경우 비용을 받을 수 있도록 하되, 오남용이 우려되거나 의학적 근거가 미비한 경우는 계속하여 비용징수를 금지할 예정이다.
  ※ 급여기준 : 보험급여로 인정하는 적응증․수량․가격산정방법 등을 규정한 기준

예시) 전산화단층영상진단(CT)은 급여기준에 정한 사항외에 촬영시 비용징수 불가
󰊴 또한 진료비 심사와 관련한 모든 기준은 투명하게 공개하고, 건강보험심사평가원이 진료비를 삭감하는 경우에는 그 기준과 삭감 이유를 의료기관에 자세하게 통보하기로 하였다.
󰊵 이와 같은 제도개선과 함께 불법적인 진료비 부담으로부터 소비자를 보호하기 위해 진료비 관련 정보를 제공하는 방안을 구축하고 의료기관에 대한 관리도 강화해 나가기로 하였다.
 ○ 심평원의 민원답변, 정보제공 기능을 강화하여 임의비급여와 관련된 환자의 민원을 전담하고 진료비 정보를 제공할 수 있도록 진료비 상담센터를 운영한다.
 ○ 이와 함께 환자 본인부담금에 대한 민원이 많이 발생하는 의료기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고, 임의비급여 대책이
    실시된 이후 불법진료비 발생 여부에 대한 별도의 기획현지조사를 실시하여 시행 효과를 점검하고 보완해 나갈 계획이다.

□ 복지부는 이번 대책으로 임의비급여와 관련한 제도적인 문제들이 상당 부분 개선되어, 의료기관이 환자에게 불법적으로 비용을 청구하는 것이 감소할 것으로 예측하고 있다.
 ○ 또한 정보의 비대칭성으로부터 소비자를 보호하고 의료비를 적정하게 관리하면서도 정상적 의료행위를 보장함으로써 의료인과 환자간 신뢰를 제고하고, 건강보험제도에 대한 신뢰도 높아질 것으로 기대한다고 밝혔다.
□ 이번 임의비급여 해결을 위한 조치는 근거가 마련되는 즉시 시행에 들어갈 예정으로,
 ○ 상대가치점수의 개정과 관련된 치료재료의 별도산정은 실무검토가 필요한 부분을 제외하고 2008.1.1.부터 시행하며,

○ 허가범위를 초과한 약제 및 치료재료의 사용은 보건복지부령(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙)이 개정되는 대로 시행하고,
 ○ 급여기준의 재검토는 2008.4월까지 328개 불인정기준을 재검토할 예정이다.

<입원환자 대상 포괄수가 모형개발>
□ 보건복지부는 2008년 중 건강보험공단 일산병원의 입원환자를 대상으로 포괄수가제도 모형을 개발하고 이를 토대로 구체적 시행방안에 대한 논의와 시범사업을 거쳐 우선 국공립병원부터 적용할 예정이라고 밝혔다.
□ 현행 건강보험에서 의료기관에 진료비를 지불하는 주된 방식인 행위별수가제는 의료인이 제공한 진료행위 하나하나 마다 일정한 가격을 정하여 의료비를 지급하는 방식으로 의료의 질 향상에는 적합하나,
 ○ 가능한 많은 환자에게 많은 양의 진료를 제공하는 것이 유리하므로 의료 이용량의 적정 관리에 어려움이 있고, 진료비 청구 및 심사과정에서 보험자와 의료계의 갈등을 유발하며, 수가수준의 적정성 및 수가구조의 불균형에 대한 논란이 끊임없이 제기되고 있다.

□ 포괄수가제는 행위별 수가제와는 달리, 맹장수술 등 서로 비슷한 비용이 발생하는 질병군에 대해서 평균적 비용을 지불하는  제도로서
 ○ 진료건당 보상방식으로 진료량을 적정화하여 의료자원의 효율적 활용 및 국민의료비의 과도한 증가를 억제한다.
□ 현재 7개 질병군에 대하여 의료기관의 선택에 의한 포괄수가제

를 시행하고 있으나, 이외 질병군에 대하여는 환자의 중증도에 따른 분류 및 적정수가 설정과 같은 기초작업이 이루어지지 않은 상태이다.
    ※ 7개 질병군 : 수정체수술, 편도선수술, 항문수술, 탈장수술, 충수절제술(맹장수술), 자궁 및 자궁부속기수술, 제왕절개분만
 ○ 따라서 일산병원 입원환자를 대상으로 전체 질병군 분류 및 수가 설정, 청구 및 심사 프로그램 개발 등 기본모형을 설정하고 이를 토대로 구체적 시행방안에 대한 사회적 공론화를 거쳐 시범사업을 시행한다는 계획이다.
 ○ 시범사업 이후에는 국공립병원을 대상으로 포괄수가를 적용하여 성공모델을 정착시키고, 민간병원이 자발적으로 참여할 수 있도록 유도한다는 것이다.
□ 보건복지부는 포괄수가제의 추진목표를 비급여를 포함한 필수적 서비스를 포괄하여 설계함으로써 중증환자의 보장성을 강화하고, 적정한 보상이 가능하도록 수가를 설계하여 의료의 왜곡 방지하는 한편, 의료자원의 효율적 활용과 의료기관의 경영 합리화, 건강보험 관리비용 절감으로 제시하였다.