오는 9월부터 초음파 검사에 대한 급여기준이 확대된다. 4대 중증질환 진단과정에서 의학적 필요에 따라 초음파를 실시한 경우에 급여로 인정되는 것이다.

보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 일부개정안을 10일 고시했으며, 오는 9월 1일부터 시행한다고 밝혔다.

이번 개정안에 따르면, 4대 중증질환인 암·뇌혈관·심장·희귀난치성질환 등이 의심돼 초음파 검사를 실시하는 경우 1회 급여로 인정된다. 진단시 1회 급여로 인정하는 것은 질환이 의심되는 에피소드당 1회만 해당된다.

기존 초음파 급여화는 2013년 10월1일부터 4대 중증질환자에 대해 산정특례(V 코드)를 부여받은 진단자만을 대상으로 연 2회(심장질환은 연 3회) 건강보험 수가를 적용했다. 이러다보니 급여 적용이 제한적이라는 지적이 있어왔다. 또 초음파 검사는 특성상 4대 중증질환 초기 진단시 흔히 사용되므로 보장성 강화 취지에 맞게 확대 실시하게 됐다고 보건복지부는 설명했다.

이번에 확대 적용된 초음파 검사 급여기준 범위는 ▲증상이나 징후 또는 타검사상 이상 소견이 있어 질환을 의심해 실시한 초음파 검사는 인정된다.  이와 함께  ▲환자의 과거력상 의심되는 질환에 특이적인 과거력이 있어 실시한 경우 ▲무증상 환자이나 의심되는 질환의 고위험군으로 분류할 수 있는 근거가 있어 실시한 초음파 검사 등도 인정된다.

다만 검진 목적으로 무증상 환자에게 주기적으로 실시하는 초음파 검사는 급여로 인정되지 않으며, 비급여로 이뤄진다.

구체적인 사례를 보면, A환자의 경우 목에 종괴가 만져지고 목소리가 쉬는 증상이 있어 외래를 방문했으며, 혈액검사상 이상소견이 보여 갑상선암을 의심한 뒤 진단을 위해 두경부초음파를 받았다. 이 환자는 암 의심하에 진단을 위한 초음파 검사이기 때문에 급여 대상이 된다.

B환자는 손가락이 저리고 붓는 증상이 지속적이며 통증이 심화돼 외래를 방문해 혈청검사를 진행했으나 이상소견이 보였다. 이 환자에 대해 류마티스관절염을 의심한 뒤, 진단을 위해 근골격 초음파를 시행한 경우에도 급여 대상이 된다. 이 환자는 희귀질환 의심하에 진단을 위한 초음파 검사를 진행한 것으로 급여로 인정되는 것이다.

C환자는 류마티스 관절염과 마르팡 증후군이 의심돼 진단을 위해 각각 근골격 초음파와 심장초음파를 받았다. 이 환자는 산정특례 적용 코드가 다른 질환 의심하에 진단을 위한 초음파 검사를 받았기 때문에 각각 급여대상이 된다.

D 환자는 바이러스 간염이나 알파태아단백의 상승과 간암에 특이적인 증상은 없지만, 간암의 고위험군 대상으로 주기적인 검진을 위해 복부초음파를 시행했다면, 이는 급여대상이 되지 않는다.  비급여대상 제3호에 따른 예방진료로서 질병이나 부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에 해당되기 때문이다.

또 다른 환자는 경부에 결절이 촉지돼 갑상선암 의심하에 초음파검사 등을 받았다. 그러나 갑상선암으로 진단되지 않았으며, 6개월 후에 특이증상은 없이 결절 크기를 확인하기 위해 경부초음파를 받았다. 이 환자의 경우에는 단순 크기 측정을 위한 추적검사에 해당되므로 급여대상이 되지 않는다.

의료계 `1회 기준 모호해...임상현장서 일부에 그친 사례일 뿐` 우려

이번 초음파 급여기준 확대적용을 두고, 의료계에서는 우려의 목소리를 제기했다.

의료계 관계자는 `에피소드 당 1회라는 기준이 모호해 일선 의료기관에서 보험급여 적용에 어려움이 있을 것으로 보인다`며 `우선 심사기준을 넓게 해 일선의료기관의 혼란과 초음파 시행후 비용을 받지 못하는 경우가 없어야 한다`고 말했다.

또 다른 의료계 관계자도 `보건복지부가 제시한 사례는 임상현장에서는 극히 일부에 그친 것`이라며 `스펙트럼이 다양한데 '1회 한정'은 상당히 족쇄가 될 것으로 보인다. 또 타 기관에서 이미 '1회'를 시행해도 현실적으로 파악이 불가능한 문제가 있다`고 지적했다