1. 아래 서식에서 먼저 환자 인적사항 기입하시고

2. ③ 구분 과  ④ 확인사항에 제 1형과 제 2형 당뇨병 해당란에 체크하시고 해당 나이,인슐린 투여란에 체크, 

3. ⑤ 처방품목에 환자에게 필요한 재료를 체크,  

4. ⑥ 총 처방기간을 90일 이내로 기입(1형 당뇨환자는 180일까지 가능함),

5. ⑦ 1일평균 횟수란에서 혈당검사란에는 1회에서 4회사이로 기입하시면 됩니다.  1~4회로 기입하셔도 무방함. 

                                   인슐린 주사는 제제에 따라 주사 횟수 기입 

6. 사용기간은 통상 7~10일로 기재하시면 됩니다.

7. 나머지 병원과 의사정보 기입하시고 교부.   

 





  ***소모성 재료 처방전 양식은 공지사항 349번에서 다운받으시면 됩니다.

 

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제1호서식]
당뇨병환자 소모성 재료 처방전
※ 건강보험 당뇨병환자 등록 여부를 확인하시기 바라며, 최초 발행시 당뇨병환자 등록 신청서와 동시에 발행할 수 있습니다.
※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.	(앞 면)
① [ ] 재발급
② 수진자	건강보험증번호	주민(외국인)등록번호
성명	전화번호	(자택)
	(휴대전화)
진료과목	내과	상병명	제 2형 당뇨병	상병코드	E11.9
처방전 확인사항
③ 구분	④ 확인사항
[ ] 제1형 당뇨병	-
[ ∨] 제2형 당뇨병 ※ 나이는 처방일 기준	[ ] 만 19세 미만 :	[ ] 인슐린 투여 [ ] 인슐린 미투여
[∨ ] 만 19세 이상 :	[ ∨] 인슐린 투여 ※ 인슐린 미투여시 지원대상에서 제외
[ ] 임신 중 당뇨병   ※ 기존에 등록된 제2형 당뇨병 환자가 임신 중인 경우 임신 중 당뇨병에 표시	[ ] 인슐린 투여 [ ] 인슐린 미투여 ※ 참고 : 분만 예정일 ( )
처방 및 지시사항
⑤ 처방품목	[∨ ] 혈당측정검사지 [ ] 채혈침 [ ] 인슐린주사기 [ ∨ ] 인슐린주사바늘
⑥ 총 처방기간	60일
⑦ 1일 평균 횟수	혈당검사	평균 [ 1~4 ] 회 검사/일
인슐린주사	평균 [ 2 ] 회 주사/일
처방전 사용기간	교부일로부터 ( 7 ) 일간	※ 사용기간 내에 구입․제출하여야 합니다.
2015 년 11 월 16 일
요양기관명(기호) :	@@@내과의원 (11111111 )	(요양기관 직인)
담당의사 성명(면허번호) :	@@@    ( 제11111 호 )	(서명 또는 인)
전문과목(전문의 자격번호) :	( 제1111 호 )
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))