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보호자 대리 처방시 환자가 해외에 나가있는경우 환수조치되나요?
김민수(211.244.217.212) 2017-12-05 15393

http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=125338        

 

이런경우에 어떻게 되는지 궁금합니다

보통 보호자 대리처방을 하러 오시면 저희는 그 환자의  보험이력조회를 하고 보험으로 되어 있으면 처방을 내고 있는데요

만약 3개월의 고혈압약 등을 처방하였는데 나중에 보니 그 환자가 해외에 나가있는 경우.....

나중에 처방낸 병원이 환수조치를 당할수있나요?

현재 저희 의사가 보호자 대리 처방시 대상 환자가 국내에 거주하는지 해외에 나가있는지 확인할 방법은 없는것으로 알고있어서요. 그냥 저희는 보험이력조회에 나오는 내용만 알수있는거 아닌가요? 보험으로 나오면 처방하고, 보험적용이 안되면 안된다고 말하면 되는데 이렇게 나중에 해외에 나가있는 사실만으로 처방한 병원에 환수조치를 하는 방침이 지금도 그대로 적용되는지 궁금합니다.

 

혹시아시는 원장님이니 경험있으신 원장님 계시면 좋은 답변 말씀 부탁드립니다.  
김태빈 환자 접수시 “외국체류중으로 급여정지”가 확인되지 않아 처방한 경우, 처방의사가 “보호자내원”으로 처방했다면 부당이득을 얻은 환자에게 약값을 환수하는 것으로 알려져 있습니다. 이번 판결은 이와는 다른 판결인 것 같아, 해외체류 이외의 다른 이유(대리처방의 기준조건 4가지를 모두 충족했는지 여부)는 없는 지 모르겠습니다만 이전에 공단 답변 2가지를 올려 드립니다.(두번째 질문은 제가 직접 2015년에 질의했던 내용입니다.) #해외체류환자 대리처방시 약값환수 문제 작성자 000 작성일자 2015.12.14 1)고혈압, 당뇨병 등 만성질환을 가진 환자가 국외에 여행 또는 체류하여 병원에 보호자 내원하여 대리처방을 받은 경우 약값에 대한 환수가 환자 본인에게 이루어지는 지 또는 이를 처방한 병원에서 환수가 이루어지는 지 궁금합니다. 2)대리처방 자체가 되지 않는 것인지 궁금합니다. 감사합니다. 답변일자 2015-12-14 국민건강보험공단 대구고객상담부 000 과장 답변 상세한 설명을 위해 전화통화시도 하였으나 연결되지 않아서 다음과 같이 답변을 드리겠습니다. 고혈압,당뇨병 등 만성질환자의 장기 해외출국 예정일 경우에는 국내에서 처방을 받아서 투약을 받아야 되며, 1월 이상 해외출국 및 체류시에는 급여정지가 되므로 보험급여가 되지않습니다. 그러므로 해외출국 중에 대리 처방 및 투약을 했을 경우에는 환자에게 부당이득금으로 공단부담금을 환수하게 됩니다. 그리고 요양급여 내용 및 진료비의 적정여부에 대하여 구체적인 확인을 원하실 경우 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립된 건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr/ ☎ 1644-2000)에 확인을 요청할 수 있습니다. 기타 건강보험 관련, 궁금하신 사항은 언제든지 국민건강보험공단 고객센터(☎1577-1000)로 전화주시면 성심 성의껏 답변해 드리겠습니다.고객님 가정에 건강과 화목이 항상 함께 하시길 기원합니다. #해외체류환자 대리처방시 환수 작성자 000내과의원 작성일 2015-12-14 1)고혈압, 당뇨병 등 만성질환을 가진 환자가 국외에 여행 또는 체류하여 병원에 보호자 내원하여 대리처방을 받은 경우 약값에 대한 환수가 환자 본인에게 이루어지는 지 또는 이를 처방한 병원에서 환수가 이루어지는 지 궁금합니다. 2)환자 접수할 때 <외국체류, 자격정지>라고 되어 있다면 대리처방 자체가 되지 않는 것인지 궁금합니다. 3)또 환자가 신고하지 않고 외국으로 간 경우에는 <자격정지>가 병원에서 확인할 수 없는 경우로서 이 경우 대리처방을 했을 경우 진료비와 약값의 환수는 어떻게 되는지요? 약값의 환수는 병원에서 되나요? 약국에서 되나요? 아니면 환자에게 공단에서 직접환수 하시나요? 귀하가 [ 건강보험심사평가원 ]에 신청한 민원은 민원내용 검토결과 현재 [ 국민건강보험공단](으)로 이송되어 있습니다. 자세한 사항은 아래내용을 참조해 주시기 바랍니다. 최초신청기관 건강보험심사평가원 신청일 2015-12-14 13:40:45 국민건강보험공단 급여조사2파트 000 2015-12-15 14:56:09 귀하께서 국민신문고에 접수하신 고충민원이 『부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률』제40조(고충민원의 이첩 등) 규정에 의거 우리 국민건강보험공단으로 이첩 되었기에 국민건강보험공단 인터넷민원사무처리지침 제 4조 규정에 따라 다음과 같이 답변 드립니다. 1) 고혈압, 당뇨병 등 만성질환을 가진 환자가 국외에 여행 또는 체류하여 병원에 보호자 내원하여 대리처방을 받은 경우 약값에 대한 환수가 환자 본인에게 이루어지는 지 또는 이를 처방한 병원에서 환수가 이루어지는 지 궁금합니다. 국민건강보험법 제 54조(급여의 정지)는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 1. 국외에 여행 중인 경우, 2. 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있습니다. 법 제 54조(급여의 정지) 제1호 내지 제2호 규정의 취지는 보험자인 공단에 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관은 국내에 한정되어 있을 뿐, 국외의 의료기관과는 요양급여에 관한 계약이 체결되지 않아 현실적으로 가입자가 보험급여를 받을 수 없기 때문에 국외에서 이루어진 진료에 대하여 보험급여를 인정하지 않는 것은 물론, 해외체류 중에는 가입자가 국내소재의 요양기관을 현실적으로 이용할 수 없기 때문에 국내에서의 급여도 인정하지 않는다는 취지입니다. 또한, 법 제54조(급여의 정지)는 건강보험의 가입자가 해외에 체류하는 경우 그 출국한 날의 다음날부터 보험급여가 정지되고 입국하여 그 정지사유가 소멸될 때 보험급여정지가 해제되는 것이며, 이는 가입자의 선택에 의한 것이 아니라 법령에서 정한 바에 따라 그 요건에 해당되면 당연히 발생하도록 되어 있는 강행규정입니다. 따라서 법 제 54조(급여의 정지) 제 1호, 2호의 규정에 따라 1개월 이상 해외체류 기간 중 진료로 발생한 공단부담 요양급여비를 수진자에게 환수해왔으나 보건복지부 보험급여과-1003호(2010.06.18.) “질의 회신 통보”와 관련하여 다음의 원칙(① 동일 상병, ② 장기간 동일 처방, ③ 환자 거동 불능, ④ 주치의가 안전성을 인정하는 경우)에 부합하는 경우에만 가족대리진료가 적용될 예정임을 알려 드립니다. 2) 환자 접수할 때 “외국체류, 자격정지”라고 되어 있다면 대리처방 자체가 되지 않는 것인지 궁금합니다. 요양기관에서 환자 접수시 “자격정지” 등 건강보험 사전급여제한자로 확인되는 경우 요양기관이 사전에 건강보험 급여를 하지 아니하며, 사전급여제한자로 조회됨에도 요양기관이 착오하여 건강보험 적용 후 공단에 요양급여비를 청구하는 경우 요양기관에 급여비를 지급하지 않고 있습니다. 3) 또 환자가 신고하지 않고 외국으로 간 경우에는 “자격정지” 병원에서 확인할 수 없는 경우로서 이 경우 대리처방을 했을 경우 진료비와 약값의 환수는 어떻게 되는지요? 약값의 환수는 병원에서 되나요? 약국에서 되나요? 아니면 환자에게 공단에서 직접 환수 하시나요? 현재는 1개월 이상 해외체류 기간 중 가족대리진료에 의한 진료비와 약제비의 공단부담금을 수진자에게 환수하고 있으나, 가족대리진료(처방)는 보건복지부 보험급여과-1003호(2010.06.18.) “질의 회신 통보”와 관련하여 다음의 원칙(① 동일 상병, ② 장기간 동일 처방, ③ 환자 거동 불능, ④ 주치의가 안전성을 인정하는 경우)에 부합하는 경우에만 적용될 예정임을 알려 드립니다. 감사합니다. 2017-12-05 13:48:00
김민수 답변 감사드립니다 원장님 2017-12-05 14:09:00
이창화 네 감사합니다. 해외 거주 여부를 확인 하는 방법이 궁금한데 보호자에게 물어볼 수밖에 없겠군요. 2017-12-05 15:50:00
임현성 자세한 내용감사합니다, 해외체류중에도 4대원칙에준하여서는 처방가능하고 그 비용을 수진자에게 호나수한다는거죠?? 2017-12-06 12:31:00
김태빈 접수할 때 사전급여제한자로 조회되었음에도 처방하면 귀책사유가 처방의료기관에 있는 것으로 간주될 수 있고요. 사전급여제한자로 조회되지않고 위 원칙에 부합하여 보호자내원으로 처방한다면 환자가 이득을 취한 것으로 보고 환자에게 환수한다는 것입니다, 2017-12-06 22:42:00
김기범 제가 직접 겪은 바에 따르면 진료비도 삭감되지 않고, 약제비도 삭감되지 않았습니다. 심사평가원담당자의 말로는 보호자를 찾아서 직접 환수하겠다고 하더군요 2017-12-07 22:08:00
이상구 고맙습니다 그런데 참 그렇게나 해야되나요 2017-12-08 00:27:00