[메디게이트뉴스 임솔 기자] 보건복지부와 건강보험심사평가원이 건강보험 진료비 삭감을 줄이고 의학적 필요성에 근거한 심사평가체계 개편방안을 내놨다. 올해 7개 질환을 시작으로 심사평가체계 개편안의 시범사업을 시작하기 위해 대화채널을 넓히고 있지만, 의료계는 복지부와 심평원에 대한 강한 '불신'을 드러냈다. 

경향심사에서 분석심사로 이름을 바꾼 개편안은 심평원이 성과지표를 개발한 다음 변이가 발견되면 전문가심사위원회(PRC)에서 이를 중재하고 심층심사를 하거나 진료환경 개선으로 이어지도록 하고 있다. 

대한임상보험의학회는 9일 학술대회 및 정기총회 일정 중 ‘건강보험 심사평가체계 개편방향’ 주제로 심포지엄을 열어 이같은 내용을 논의했다.

심포지엄에 참석한 의료계 패널들은 `심사평가체계 개편에 앞서 의료계와 충분한 협의를 거쳐 급여기준부터 개선해야 한다. 또한 저수가 문제를 해결해야 비용대비 효율을 강조한 질 평가가 가능하다. 그렇지 않으면 환자에게 최선의 진료가 아닌 과소진료만 이뤄질 수 있다`고 말했다.
   
분석지표 개발→기관별 분류→전문가심사위원회(PRC) 중재→의무기록 심층심사 또는 제도 개선 

복지부와 심평원이 추진하는 심사평가체계 개편은 올해 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 슬관절치환술, MRI 초음파 등 3개 영역 7개 주제로 시작해서 2022~2023년까지 점차 확대해 나가게 된다. 

심사평가체계 개편은 임상영역, 비용영역, 행정영역, 환자영역 등에서 분석 지표를 개발한 다음 분석 결과에 따라 기관별 분류를 한다. 의료질이 전반적으로 낮으면서 비용이 높은 기관을 우선 분석해서 전문가심사위원회(PRC)에 올리면 PRC에서 중재로 이어진다. PRC에서 문제가 있다고 판단하면 기관에 소명을 요청하고 구제 절차를 받거나, 그렇지 못하면 심사 조정이 이뤄진다. 만약 여기서도 이견이 있으면 의무기록을 통한 심층심사가 이어지고 진료환경 개선이 필요하면 전문분과심의위원회(SRC)와 함께 근거를 통한 제도 개선으로 연결된다.   

심평원 이영아 심사기획실장은 “의협, 병협, 치협, 한의협, 보험심사간호사회 등에서 심사기준을 바꿔야 한다고 건의한 항목이 200개가 넘는다. 의협은 의정협의체를 통해 심사체계 개편이 필요한 100개 항목을 제시한데 이어 우선 추진과제 30개 항목을 제시했다”라며 “하지만 심사체계 개편 협의체 회의를 하던 중 지난 2월에 진찰료 30% 인상이 무산되면서 의협이 의정대화 중단을 선언했다. 의협과는 심사체계 개편 논의가 중단되고 병협, 치협, 한의협 등과는 논의를 하고 있다”라고 설명했다.  

이 실장은 “분석심사는 심사기준 중심의 건 단위 심사가 앞으로는 의학적 근거 중심의 주제 단위 심사로 이동한다. 구조, 과정 위주의 후행적 평가를 환자 중심 의료의 질, 적시 평가를 하게 된다”라고 했다. 이어 “심사 평가 기준별 개별작동이 아니라 통합작동이 되도록 검토한다. 의료계는 자율성과 전문성을 보장받고 심평원은 투명성과 일관성을 제고하고 종합적으로 이뤄지도록 하는 것이다”라고 말했다.  

이 실장은 “심사체계 개편방향은 의학적 타당성 기반으로 분석심사로 넘어간다. 종합적으로 판단해서 의료계에 사전에 고지하고 미리 중재를 하면서 예측가능한 심사가 되도록 한다. 적정한 가이드라인을 두고 과도한 변이시에만 심사를 하게 된다. 전문가가 임상진료지침에 근거해 심층 심사를 한다”라고 했다.  

이 실장은 “심사평가체계 개편에 따른 진료비 관리에도 변화가 생긴다. 단기적으로 심사조정의 재정 절감 효과는 감소할 것으로 보인다”라며 “하지만 적정 진료환경을 지원하고 조성하면 질 저하 없는 효율성 개선과 의료질 향상(합병증, 입원 감소)이 이뤄질 것이다. 그만큼 국민 의료비 절감효과는 더 커질 것으로 기대한다”라고 말했다.  

특히 전문가 심사제도를 통해 의학적 근거 중심으로 전문가가 주도적으로 참여한다고 강조했다. 이 실장은 “심사체계 개편은 자율성, 전문성, 공정성을 확보한다. 전문가 심사제도는 심사근거 우선순위가 변이가 감지되면 전문가심사위원회(PRC)에서 사전예방 심사중재, 필요하면 심층심사로 가게 된다. PRC에서 심의할 수 있는 심사기준이나 기준선을 정하는 게 전문분과심의위원회(SRC)의 역할”이라고 했다.  

이 실장은 “전문가위원회에서 건 단위심사에서 주제별 분석심사로 전환한다. 의학적 근거 및 분석 기반의 다양한 심사방식으로 전환한다”라며 “다양한 시도가 필요한 의료영역 대상에서 환자에게 양질의 의료서비스와 의학적으로 필요한 진료가 제공될 수 있도록 질과 비용을 종합적으로 자율관리하는 심사방식을 적용한다”고 밝혔다.  

의료현장에 맞지 않는 급여기준과 허가사항 개선부터 
하지만 의료계 현장에서는 당장 심사평가체계 개편이 필요한 것이 아니라 급여기준과 허가사항 개선부터 필요하다고 주장했다.  

대한개원내과의사회 김기범 보험이사는 “고혈압약을 처방할 때 상병명이 없으면 삭감된다. 흡입용 천식치료제는 특정 내역에 사유를 입력해야 한다. 치매약도 환자가 올때마다 매번 사유를 입력해야 한다”라며 “지속적으로 처방 약이라도 하더라도 입력해야 하는 내용이 바뀌거나 상병 입력이 누락되면 삭감되는 것이 현실“이라고 지적했다. 

김 이사는 “개원의들은 진찰, 의무기록작성, 급여기준에 따른 처방 환자의 요구사항 등을 해결해야 한다. 환자의 기대치에 평판까지 고려해야 한다. 청구를 위한 상병명이나 특정 내역을 입력해야 한다. 여기에 많은 업무량과 스트레스가 지속된다`라며 `이런 상황에서 심사체계 개편이 된다면 개원가 현실을 무시하는 급여기준 고시부터 우선 변경해야 한다“고 했다. 

김 이사는 “급여기준의 변화가 없다면 심평원이 의료기관에 자율성을 주고 싶어도 어쩔 수 없이 그대로 건별심사를 지속하게 될 것이다. 다빈도행위나 고가의 재료나 검사를 시행했을 때 삭감시키는 심사관행의 변경만으로는 부족하다. 결국 병명과 매칭이 안되거나 자료가 없으면 심사되는 관행은 급여기준이 변하지 않으면 여전히 삭감의 대상이 될 것`이라고 내다봤다.

김 이사는 “급여기준이 완화되고 건별심사가 없어져야 진정한 의미의 자율 심사다”라며 “이번 심사체계 개편과 함께 청구명세서 제출 업무가 늘어나면 업무량 증가를 견디기 힘들 것이다. 시스템 입력과정부터 먼저 간소화해야 한다. 청구 업무에서 의료기관에 부담을 주지 않아야 한다”고 밝혔다. 

김 이사는 평가지표와 관련해서도 “평가지표에 결과지표가 포함되면 의료기관별로 출발점이 다르기 때문에 지역적 수준, 경제 및 교육수준 등에 따른 개별화가 필요하다. 그렇지 않으면 무조건 치료비용을 감소시키거나 적정성 지표를 낮게 만드는 환자를 다른 병원으로 보내는 사례만 늘어날 수 있다“라고 내다봤다.  

김 이사는 “심사체계 개편 전에 지표에 대한 세밀한 연구가 필요하다. 의료기관은 급여기준을 지켰더라도 변이로 지목되면 의사는 진료패턴을 수정해야 하고, 이에 대한 결과는 결국 의사본인이 책임을 지게 된다. 그러나 이는 자칫 환자에게 최선의 진료가 아니라 과소진료가 될 수 있고, 이 때 환자 불만이 생길 수 있다”고 말했다.  

적정 수가에 대한 필요성도 강조됐다. 김 이사는 “기본 진료행위의 원가보전율은 75%다. 우리나라의 의사 업무량은 많고 수가는 낮고 의료의 질은 우수한데 1인당 경상의료비가 낮다. 이미 저비용 고효율의 의료시스템이다”라며 “효율을 우선시하기보다는 저수가 문제를 해결해야 한다”고 밝혔다. 

김 이사는 “비용대비 질효과를 평가하려면 수가가 달라져야 한다. 비용대비 효과 전에 최적의 진료제도가 최선의 진료와 동일하다는 법적 제도 및 사회적 합의가 필요하다”라며 “이런 문제가 합의되지 않고 심사체계 개편이 진행되면 그 책임은 고스란히 일차의료 의사에게 전가될 것”으로 우려했다.  

개원내과의사회 신창록 보험부회장은 “식품의약품안전처에서 허가받은 약제를 처방할 때 제약을 받지 않도록 해야 한다. 허가사항에 따른 약제 급여기준부터 변하지 않는 것이 문제다. 급여기준부터 개편돼야 한다”라고 했다.  

신 부회장은 “심사체계 개편방향에서 의료계의 자율을 강조하고 있다. 현재 삭감율이 1%가 안된다고 하지만 10%가 자율점검 대상이 될 수 있다. 그만큼 의료계는 불안해할 수밖에 없다. SRC, PRC 등 위원회 역시 옥상옥으로 다시 추가되는 심사평가위원이 된다는 지적이 있을 수 있다`라며 `먼저 확실한 답변이나 대책이 만들어진 뒤에 심사체계 개편이 진행돼야 한다. 이런 과정이 마련되지 않아 내과의사회도 심사체계 개편 논의에 불참하게 된 것”이라고 했다. 

신 부회장은 “심사체계 개편은 의료계가 심평원을 믿지 못하는 문제가 가장 커 보인다. 아무리 바람직한 개편안을 만들어도 계속 못믿겠다는 것이다. 개편안이 성공하려면 반드시 의료계와 신뢰 구축을 먼저 해야 한다”고 강조했다.  
의료계와 충분한 논의 거치지 않으면 과소진료만 양산될 것 
 
의료계와 충분한 논의를 거쳐서 개편안을 진행해야 할 필요성도 제기됐다. 그렇지 않으면 최선의 진료가 아니라 비용효과성을 따진 과소진료만 부추길 수 있다는 이유에서다. 

대한개원의협의회 좌훈정 보험부회장은 “분석심사는 환자에게 제공한 의료서비스 질과 효율성, 결과를 어떻게 판단해야 하는지가 핵심이다”라며 “여전히 이전의 급여기준이나 심사기준, 심사사례 등은 폐기되는가, 학회나 임상전문가들 사이에서 이견이 있는 사례는 어떻게 할 것인가, 전문가 심사에서 결정된 것이 소송에서 뒤집히면 어떻게 할 것인가 등의 문제가 있다”라고 말했다.   

좌 부회장은 “건별심사에서 복잡해진 과정에 드는 시간과 비용은 어떻게 할 것인가. 심평원은 선구제 후심사조차 힘들다고 하는데, 심사평가체계가 더 복잡해지면 심사 지체만 심해질 수 있다”라며 “이렇게 되면 결국 계량화를 통해 사안별 심사가 아니라 금액 심사로 회귀할 것이라는 우려가 높다”라고 말했다. 

좌 부회장은 “의사들의 동의를 얻지 못하는 상황에서 어떤 심사체계든지 의사 고유의 권한을 침해해선 안 된다”라며 “의사들의 불신을 해소하려면 지금 제도부터 개선해야 한다. 심사체계 개편에 앞서 급여기준을 개선하고 심사기준의 단순화, 명료화가 필요하다”라고 했다.  

좌 부회장은 “의사들은 최선의 진료를 하고 있다. 국민들은 과소진료를 하게 될 때 건강 문제를 우려한다”라며 “그러나 정부는 심사체계 개편을 통해 비용에 초점을 맞추게 될 것이다. 의학적 비급여가 줄어들어 진료 선택의 폭이 줄어들고 심사기준에 따라 진료가 좌우될 수밖에 없다”라고 말했다.

그러면서 “심평원이 진료비를 심사평가한다고 해서 환자의 상태와 진료를 잘 안다고 생각하는 것은 착각이다. 30년간 지속된 심사평가제도를 바꾸려면 5년, 10년이 걸리더라도 당사자인 의사들과 충분히 논의하고 동의를 얻어서 추진해야 한다”고 했다.  

대한임상보험의학회 조정호 재무이사는 “국민 개개인의 질병 상황을 본인도 모르는 사이에 사회통계적으로 치료 제한을 받는 상황이 초래된다. 이런 제도가 바람직한지 생각해봐야 한다”라며 “의학적 필요성에 따라 심사체계가 개편된다고 하지만, 급여기준이나 약제 허가사항은 달라지지 않는다. 새로운 심사체계 개편안은 무엇을 위해서 만들어지는 것인지 생각해봐야 한다”고 지적했다.  

조 이사는 “의료의 질 저하가 없는 효율성 개선이라면 국민 의료비의 절감 효과가 커질 것이다. 비용대비 효과를 높이고 총의료비는 적게 들면서 더 좋은 서비스와 효과를 내야 한다는 목표를 가지게 된다. 이는 곧 공급자들에게 당근보다 채찍을 더 많이 써서 정부가 원하는 대로 가겠다는 것”이라고 했다.  

조 이사는 “어떤 환자는 비용이 들더라도 통증이 줄어드는 것을 원하고 어떤 환자는 입원을 해서라도 치료를 받고 싶어한다. 어떤 환자는 비용이 덜 들었으면 좋겠다는 환자도 있다”라며 “이렇게 개별적인 사안에서 지표의 평균치를 내고 여기서 멀어지면 변이로 본다. 여기서 비용이 덜 들면 이득을 주고 그렇지 않으면 삭감하겠다는 것은 바람직하지 않다”고 말했다.    

조 이사는 “공급자들이 의료현장에서 힘들게 뛰는 현실을 고민해봐야 한다. 우리나라는 언제쯤 적정수가, 적정비용을 지불할 수 있을지에 대한 논의가 필요하다. 의료서비스 공급이 지속가능할 수 있는 사회적 합의에 대한 고민이 필요하다”고 말했다.  

복지부 “일단 해보자”…의협 논의 중·병협은 일단 참여후 관망   

이에 대해 정부는 현재처럼 건별 심사로는 지속가능하지 않다며 난색을 표했다. 

보건복지부 이중규 보험급여과장은 “현 의료체계에서 심사체계 개편을 하지 않고 개선하는 것은 불가능하다고 생각한다”라며 “심사의 일관성, 합리성을 유지하는 것은 불가능하다. 의료계는 계속 불만이 있고 심사 물량은 늘어나는 상황이 계속된다”고 했다.  

이 과장은 “의협과 심사체계 우선순위 30개 문제를 먼저 논의하려고 하는데 (진찰료 30% 인상 이후의 의정대화 중단으로) 중단됐다”라며 “의료계와 협의를 하려고 하면 대화채널이 중단된다. 의협이 관련 문제를 설득할 수 있도록 도와줘야 하는데 대화 단절이 되다 보면 답답한 부분이 있다”고 말했다.  

이 과장은 “건별 심사체계는 대세가 아닐 것이다. 이미 종합병원은 신포괄수가제로 가고 있고 건별심사를 하고 있지 않다”라며 “심사체계 개편은 시범사업을 시작하지만 이미 분석심사 형태로 갈 수밖에 없다”고 말했다.  

하지만 수가 등의 이야기와는 별개의 문제라고 단언했다. 이 과장은 “심사체계 개편 논의를 하다 보면 그간의 모든 문제가 엮여있다. 하지만 심사체계 개편 과정에서 수가는 논의할 수 없다. 또한 식약처 허가사항에서도 복지부, 심평원이 할 수 있는 권한이 없다”라고 잘라 말했다.  

이 과장은 “논의가 심사체계 개편 뿐만 아니라 종합적으로 이어지는 것은 의료계와 정부의 신뢰가 깨져있기 때문이라고 생각한다”라며 “공공기관 성과지표 중에서 심평원의 심사조정률을 없앴는데 시민단체나 기획재정부는 여기에 반대했다. 의료 현장에서 비용 문제에 해당하는 조정액과 삭감액을 높이는 게 성과지만, 복지부가 이 부분의 삭제를 추진하고 바람직한 방향으로 가기 위한 의도를 의료계도 이해해줬으면 좋겠다”고 했다.  

이 과장은 “이번에 어떻게든 심사체계 개편을 논의해볼 수 있으면 한다`고 덧붙였다. 

의협 연준흠 보험이사는 “심사체계는 당연히 개편돼야 한다. 하지만 심사체계 개편을 바라보는 의료계의 우려가 그저 기우였으면 좋겠다”라며 “(정부와 의료계가)상생할 수 있으려면 정부가 우려를 조금 더 해소하기 위해 노력해야 한다. 의료계가 정부를 믿지 못하는 이유는 불리한 제도라는 인식 때문”라고 했다.  

연 이사는 “심평원, 복지부가 올해 반드시 심사체계 개편을 추진한다면서 너무 서두르고 있다. 만에 하나 중재를 통해 융단폭격(?)을 해버리면 이 제도를 신뢰할 수 없게 될 수 있다“라며 ”중재 과정에서도 PRC의 역할이 필요하다고 생각한다. 이를 통해 질환별 총량 심사라는 우려를 불식시키는 제도여야 한다“고 말했다.  

연 이사는 “의협 보험위원회에서 경향심사는 현재와 같은 상태라면 결정하기 힘들다고 했다. 의협 대의원회에서도 심사체계 개편이 필요하지만 현재와 같은 경향심사 형태는 안된다고 했다. 의협 입장에서는 움직일 수 있는 여지가 없다”라며 “복지부와 심평원이 진정으로 의료계와 대화를 원한다면 심사평가체계 개편안을 전면적으로 재검토한다면서 의협, 병협, 의학회 등을 설득해야 한다”라고 했다. 

병협 서인석 보험이사는 “정부와의 오해가 쌓이는 것은 신뢰의 관계 때문이라고 생각한다. 의료계는 그동안 심평원이 (삭감 등을 통해)너무 했고 못믿겠다는 것이다. 새로운 제도가 나오면 기존의 문제점은 그대로 두고 더 옥죄는 제도가 나올 것이라는 우려가 많다”고 말했다.  

서 이사는 “행위별 수가제에서 급속도로 발전하다 보니 심평원과 의료기관 간의 갈등이 많다. 급여기준 개선을 통해 심평원과 의료계가 함께 논의해서 고시 등을 개선할 필요성이 있다”라고 말했다. 이어 “심사체계 개편안은 심사위원 구성이나 성향에 따라 분명히 달라질 수 있다. 의료계가 주도적으로 관여하고 심평원 마음대로 심사평가하지 못하도록 개편해야 한다. 병협은 일단 찬반 입장을 밝히기보다는 심사체계 개편 협의체에 참여하면서 논의해보고자 한다”고 말했다.