코로나19 PCR(단독/취합)검사 안내

작성일 2022.7.27. 대한내과의사회 보험정책단

1. 검사기관 자격

○ 1차 의료기관도 “의사소견에 따라 코로나19 검사가 필요한 경우” 는 PCR 검사가능.

○ 호흡기환자 진료센터가 아닌 의료기관에서도 시행이 가능.

2. PCR 우선검사 대상자와 급여/비급여 여부

○ PCR 우선검사 대상자- 의사소견에 따라 코로나19 검사가 필요한 경우

① 만 60세이상 고령자

② 의료기간 내 의사소견에 따라 코로나19 의심증상이 있는 자.

③ 역학적 연관성이 있는 자(해외에서 입국한 경우는 여기에 해당됨)

④ 신속항원·응급용 선별검사 양성자

○ 코로나/독감 동시 검사는 2022년 6월 1일부터 전액본인부담으로 전환(D680113%)

○ 호흡기질환자가 검사를 원하는데, 급여기준 미달(우선 순위 검사대상자가 아닌 경우)

--> “ 전액 본인 부담” 급여로 검사함. 진찰료는 이때는 급여로 인정됨.

○ 서류발급목적, 증명서발급(취업, 출국 등)목적의 검사 - 비급여대상임. 진찰료도 비급여.

○ 코로나관련 임상증상이 없는 입원환자를 대상으로 루틴으로 하는 검사.

-상급종합병원, 종합병원, 병원급 입원환자만을 대상으로 하고, 1단계취합검사로 시행함.

단 150병상 미만인 병원인 경우에 한하여 단독검사로 가능함.

-의원급은 진찰료와 검사료를 모두 비급여로 받아야함. (RAT, PCR 모두) *민원이 예상되는 경우는 보건소로 안내.

○ 증상이 없고 기저질환이 없는 65세 이상의 고령자가 건강보험으로 PCR검사를 원할

경우 - 신속항원 검사를 먼저 시행권유함.

○ 신속항원검사를 시행하여 음성이 나온 당일에도 의사소견에 따라 PCR검사 급여로 가능.

○ 코로나 기확진자 – PCR 우선순위대상자에 포함되는 경우에 한하여 국비지원 가능

- 2022.6.10.일부터 시행.

호흡기 증상 + 격리해제 후 45일 이후만 + 의사 판단하에 국비지원.

○ 간병인, 보호자, 간호실습생은 해당병원에서 취합(단체)검사로 하면, 급여로 인정.

그러므로, 이런 환자들이 PCR 검사를 요구하였을 때 주의가 필요함.

3. 단독검사와 취합검사 코드 및 상대가치수가

4. 청구방법

○ 청구시 상병명 - 신속항원검사와 동일하게 적용.

○ 타 진료 내역과 명세서를 분리하여 청구하며, 특정내역 MT043 에 “3/02”를 기재.

○ 진찰료와 코로나검사는 명세서를 분리청구하고, PCR검사 명세서는 진찰료없이 청구함.

○ 의원급은 코로나19 단독검사만 하므로, 급여기준에 따라 시행할 경우 검사비 중에 본인 부담금은 국비지원됨. 당연히 진찰료가 있고, 진찰료에 본인부담금이 발생함.

○ 코로나19 검사가 필요하다는 타 요양기관의 소견에 따라 종합병원, 병원 내 선별진료소를 내원하여 검사하는 경우는 -의사의 진찰없이 검사하므로 진찰료를 청구하지 않음. (진찰료 없음!!)

○ 처음에 비급여로 검사해서 코로나19로 확진되더라도, 급여로 소급적용하지 않아도 됨.

5. 사례 별 정리

○ 출국환자 -비급여대상

○ 입국환자 – 입국하고 며칠까지만 급여가 인정된다는 기준은 없음. 다만 1-2일이내의 검사는 의무임. 그러나 의사소견으로 역학적으로 연관성이 있다고 하면 급여로 검사가능하다는 구두답변임.(예전에는 입국 1일차 의무검사임. 2022. 6.1.부터 3일이내 의무임. 최근에 코로나19 재유행으로 입국1일차로 변경. 예외적으로 2일까지 인정함.)

○ 입원중인 환자 – 1단계 취합검사 급여대상

○ 간병인, 보호자, 간호실습생 - 1단계취합검사 급여대상

○ 건강보함 미가입자(외국인 포함) - 호흡기 증상이 있어도 비급여대상임.

○ 건강보험 가입된 외국인 – 급여대상이므로 내국인과 동일한 것으로 추정.

○ 휴가복귀장병, 직업군인 및 군무원. 입영장병, 교정시설입소자 –비급여대상

○ 입원예정자 - RAT는 모든 종별 의료기관에서 비급여대상임. 의원급에 입원예정이면 PCR 검사는 전액본인부담급여임. 병원급에 입원 예정인 경우, 의원에서 PCR검사는 비급여대상임.(입원할 병원이 원격지라서 사전에 PCR검사를 할 수 없어서, 어쩔수 없이 내원하였다면 민원발생이 우려되므로 보건소로 안내).

6. 첫 번째 검사에서 미결정으로 나온 경우

○ 우선검사 대상자 : 미결정이 나온 검사도 급여로 청구 가능(본인부담 무료),

- 추가로 1번은 국비 지원 가능.

○ 비급여 또는 전액본인부담 검사로 검사한 경우

- 미결정으로 나와도 그대로 비급여/전액본인부담 적용함.

- 재검사는 건강보험을 적용(본인부담금 없음)

○ 취합검사(본인부담20%) 로 한 경우 : 미결정으로 나와도 20% 본인부담 그대로 적용.

- 재검사는 본인부담 20% 이고

7. 보고

○ PCR 검사 결과 양성일 경우에만 질병청 코로나19 정보관리시스템에 신고함.

8. PCR검사를 위한 증빙서류