요양급여기준 의견조회 2008.10.

Helicobacter Pylori 검사:경우 따라  비급여

Helicobacter Pylori 검사는 심평원에 근래 소화기학회에서 제출한 의견 등을 참조하여  궤양 아닌 경우 검진 목적 비급여( 수가는 병원마다 알아서 정하는 수가)로 될 것 같습니다.
이 문제는 보험 등에 애매한 문제이었긴 하였습니다.
일부가 위염 위암 등 원인이긴 하지만 유병률이 너무 높고 다수는 문제일으키지 않고 그냥 일생을 마치는 경우가 많기 때문입니다.
이전에도 저도 그렇게 주장하였지만  과거에도 궤양이 아닌 경우 "검진 목적"으로 주장하면 비급여로 할 수는 있었습니다.
이번 건은 특히 한국에서 높은 유병률 등 문제로 급여로 하기에는 비용 대비 효율과 보험재정상 너무나 큰 비용이 들어 비급여로 사정도 있는 것  같습니다.
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보건복지가족부에서는 국민건강보험법 제39조 제2항, 3항 및 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제5조 제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 개정(안)을 입법예고 한 바,
귀 회에서는 동 개정(안)에 대한 의견을 2008. 10. 16(목)까지 의협 회신 요망함

[1]
나415 Helicobacter Pylori 검사

소화성궤양의 원인규명을 위해 시행하는 Helicobacter Pylori 균주검사

1. Helicobacter Pylori 검사는 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함), 저등급 MALT 림프종(low grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma)이 확인된 환자 및 조기위암절제술 시행 환자에게 요양급여하며 그 외에는 검진목적으로 보아 비급여토록 함.

2. 다만, Phenol red용액 산포법은 위장관 내시경 검사를 하면서 Phenol red용액을 위점막에 산포하여 Helicobacter Pylori 균주의 존재유무 및 분포 범위를 검사하는 방법으로서 해당 내시경 검사의 소정금액을 산정하고 Phenol red용액은 별도 산정함.

[2]
간암 및 갑상선 양성결절에 사용하는 고주파열치료술용 전극(ELECTRODE)의 급여 여부
간암 및 갑상선 양성결절에 사용하는 고주파 열치료술용 전극(ELECTRODE)은 관련 행위와 동일하게 "간암에 실시하는 고주파열치료술"에 사용시는 급여대상으로 하며, "증상이 있는 갑상선 양성 결절의 고주파열치료술"에 사용시에는 비급여대상으로 함. 다만, 비급여 행위에 사용하는 경우 치료재료 코드는「치료재료 급여∙비급여 목록 및 급여상한금액표」에 의한 비급여코드를 따름

[3]제4절 신경차단술

신경차단술의 산정기준

통증완화 또는 치료목적으로 실시하는 신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라 그 종류와 실시간격 및 횟수 등이 달라질 수 있으나 적정치료기간 등을 감안하여 동 시술에 대한 산정기준은 다음과 같이 함.
- 다     음 -
 1. 신경차단술은 상병에 따라 주 2-3회 인정함을 원칙으로 하되, 최초시술부터 15회까지는 소정금액의 100%를, 15회를 초과시는 50%를 산정함.
 2. 신경차단술을 (삭제) 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 아니하므로 일정기간 신경차단술 후 제통이 되지 않을 경우에는 치료의 방향 등을 고려하여야 하는 점 등을 감안하여 실시기간은 치료기간당 최대 2개월까지 인정함.
다만, 대상포진후 통증, 척추수술 실패후 통증, 신경병증성통증(neuropathic pain), 척추손상후통증, 말기암성통증인 경우에는 예외로 적용함.
3. 동일 병소에 날짜를 달리하여 서로 다른 신경차단술을 실시하는 경우에는 시술의 종류에 불문하고 실시횟수를 합산함.
4. 동일병소에 동시에 서로 다른 2가지 이상의 신경차단술을 실시하는 경우에는 2가지의 신경차단술만 산정하되, 주된 신경차단술은 해당 소정금액의 100%를 산정하고 제2의 신경차단술은 해당 소정금액의 50%를 산정하며, 횟수는 1회로 산정함. 다만, 주 신경에서 세분된 분지신경 차단을 주 신경차단과 동시에 실시하는 경우에는 주 신경차단에 따른 효과를 고려하여 주 신경차단의 소정금액만 인정함(예: Saphenous N/B과 동시에 Articular branch block of Saphenous nerve)
5. bleeding tendency가 있거나, 항응고요법을 받은 경우, 신경차단술 부위에 염증이 있거나 중증감염증 환자, 약물알러지에 신경차단술은 금기이므로 인정하지 아니함.

[4]사127 근막동통주사자극치료
근막동통유발점 주사자극치료의 인정기준은 다음과 같이 함.
                     - 다     음 -
 가.적응증:근막동통증후군(Myofascial Pain Syndrome)
 나.사용약제: 국소마취제나 생리식염수의 약가는 동 요법의 소정수가에 포함하여 별도 산정하지 아니함. 다만, 부신피질호르몬제의 약가는 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 의하여 산정함. 
 다.실시횟수 : 통상 3일 간격으로 7회정도 산정하며 7회이상 실시하는 경우에는 진료의사의 소견서를 첨부하여 실시횟수대로 산정하되, 15회를 초과하여 산정할 수 없음.
라. 다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우 : 사101 표층열치료와 사106 단순운동치료는 근막동통유발점 주사자극치료시 시행되는 일련의 과정으로서 별도 산정할 수 없음. 그러나, 동통제거의 상승효과를 위하여 사104 경피적 전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료), 사102 심층열치료를 병행하는 경우 입원 진료의 경우 소정금액을 각각 산정하며, 외래 진료시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 병행 실시된 물리치료는 전액을 환자가 부담토록 함