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건강보험심사평가원  동일성분 의약품 중복처방 관리지침 및 질의응답-10월 21일)
 보험 이사 성상규

근래 일부 청구소프트웨어들(포인트 닉스 등)은 중복처방 체크점검시 팝업떠서  사유 기재 가능하도록 하였으나  의시랑 등 일부에서 아직도 안되고 있습니다.
나중에 삭감 등 많이 일어나 문제가 커질텐데  중복체크 안되는 각 업체들은 연락하여 기능을 빨리 갖추도록 독촉하는 것이 좋을 것입니다.
의사랑 AS하는 미소센터 올라온 글 보면,
"보건복지가족부; 02-2023-7428(내선번호; 보험약제과 2823)에 전화해서 담당자; 주무관 이해희씨와 통화했습니다. 4월1일부터 시행이되며 누적되는 일수도 4월1일 진료분부터 시작이된다고 하네요. (그전의 누적일수에 대한 삭감은 없고 통보만 해준다고 하네요)"
그러나 의료급여 중복(3일이상 금지)도 체크해야 하므로 결국은 모든 청구 프로그램에서 설정이 빨리 필요합니다.
의료급여는 양 쪽 규정이 다 적용되며, 의사 2인이상 병원에서는 양쪽에서 나가는 처방이 동일성분인 경우 합산하여 적용하므로 많은 주의가 필요합니다.
동일성분 아닌 경우는 중복이 아니며 예로 amlodipine과  felodipine 경우는 중복이 아닙니다.
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건강보험심사평가원의 10월 21일 동일성분 의약품 중복처방 관리지침 및 질의응답

복지부 보험약제과 02-2023-7428
 주무관 이해희 행정사무관 하태길 보험약제과장 이태근 

< Q&A >

Q1

○ ”매 180일 기준 7일 초과 할 수 없다"에 대하여
 매달 30일씩 약을 타는 환자가 5개월은 제날짜에 약을 타다가 누적 180일이 되는 달에 10일을 먼저 와서 약을 타는 경우는 이 환자가 180일 기준 7일을 초과하는 것이 되므로 약제를 처방할 수 없는지? 아니면 예외코드“A”로 처방이 가능 한지?

A1

○ 매 180일 기준 7일을 초과한 처방은 환수대상이 되므로, 사안의 경우 180일 기준 190일 처방된 경우에 해당되어 원칙상 3일치가 환수대상이 되나, 수진자 별 진료개시 처방이후 180일 시점에 미리 내원하여 장기출장 등 사유로 중복처방을 하는 경우 예외 사유코드 “A”로 처방이 가능하며, 향후 약의 소진 후 내원이 확인되는 경우 이를 인정할 예정.
○ 다만, 예외사유 기재 없이 180일 기준 7일이 초과하는 경우에는 초과분에 대하여 심사 및 사후관리 대상이 됨.

Q2 10월 1일에 90일분 약을 처방받은 환자가 12월 1일(약 소진 30일전 내원)에 장기출장을 사유(예외사유코드 “A"를 기재)로 60일분을 처방받고, 다음해 1월 1일에 장기출장을 사유(예외사유코드 “A"를 기재)로 90일분을 처방 받았다면 어떻게 점검하는지요. (1달 30일로 간주)

A2

 예외사유 "A"를 기재하고 왔으므로 180일 기준 투약일수 7일을 초과하였으나 향후 약제의 소진 후 내원이 확인되는 경우 인정 가능함
    
   ※ 예외사유 "A"를 기재하고 처방이 가능하나, 다음해 1월 1일 처방시 기존 중복 처방된 일수를 감한만큼 처방하여 총 투약일수가 180일 기준 187일을 초과하지 않도록 관리하여야 할 것임(즉, 만약 출장이 3월 30일까지라면 기존 중복 처방된 60일을 감한 30일을 처방하면 총 투약일수는 180일이 됨)
 

Q3 30일치씩 약을 처방받는 만성질환자가 요양기관에 매달 5일씩 조기에 와서 처방받는 다면 6개월간 중복처방일이 30일이 발생하는데, 이 경우 180일 중 187일이 넘는 23일분이 환수대상이 되는 건지?

A3 연속적으로 처방되는 경우, 조기처방일수에 관계없이 매180일 기준 187일 이내로 처방되면 환수대상이 되지 않음.
 ※ 다만 7일 이내 처방하였다하더라도 사유 코드가 기재되어 있는 경우 사후누적관리에서 제외될 것임.

 <투약일수 관리사례>
 ○ 의사가 환자의 약 소진 여부를 물어 남은 일수만큼만 처방하면 180일 기준 조기처방은 발생할지라도 180일 기준 총 투약일수가 180일을 넘어가지 않을 것임. 다만 조기처방에 의한 중복투약일수는 매180일 기준 7일까지 인정

Q4 10월1일 고혈압으로 180일 처방을 받은 후 다음해 3월 20일(약 소진 10일전)에 감기(혹은 환자 사정)로 내원하여 감기약과 더불어 고혈압 약을 같이 처방받기를 원하였음. 이 경우 의사가 환자의 뜻대로 고혈압 약제가 소진되기 전 10일 전에 처방을 하여 중복처방 될 경우 고혈압 약제 청구에 대한 심사 결정이 어떻게 되는지요?

A4  3월 20일 처방한 감기 약제는 동일성분이 없는 경우 중복처방과 무관하며, 고혈압 약제는 180일 기준 190일 처방된 경우에 해당되므로 원칙상 3일치가 환수대상이 되나, 마지막 조기처방에 의한 초과분을 향후 소진 후 내원이 확인되는 경우 인정 가능함

Q5

 10월 1일에 180일분 약을 처방받은 환자가 다음해 2월 1일(약 소진 60일전)에 장기출장을 사유(예외사유코드 “A"를 기재)로 90일분을 처방받고, 8월 1일에 내원하여 150일분을 처방 받았다면 어떻게 점검하는지요.
 (1달 30일로 간주)

A5  매 180일 기준 점검은 사후관리는 수진자 별, 동일성분 의약품별 투약내역  을 누적 관리하는 것임. 따라서, 2월 1일 처방받은 약제는 예외사유 "A"를 기재하고 청구하였으나, 처방약제(60+90=150일)가 소진된 후 내원이므로 인정

Q6
○ 환자의 사정에 의하여 중복투약일수가 7일이 넘어 재 내원할 것을 권유하였으나 환자가 중복되는 일수에 대하여 비급여로 처방을 원하는 경우 비급여 처방이 가능한 것인지?
○ 또한 환자가 원하여 부득이 처방하여 급여로 청구하는 경우 예외사유코드 중 어디에 해당 하나요

A6

○ 처방은 의사의 권한 하에 있는 것으로서 의사의 판단에 의하는 것이며 환자의 요구에 의해 결정되는 것이 아니므로 원칙적으로 환자의 요구에 의한 처방 자체는 중복처방에 따른 환수조치의 면제사유가 되지 않음.
   또한, 환자의 요구에 의한 처방이 건강보험법령에 따른 비급여 사유에 속하는 것도 아니므로 비급여 처방도 불가능함.
 ⇒ 의사는 매 180일 기준 7일을 초과된 처방의 경우 초과분이 향후 소진됨이 입증되면 이 부분은 환수대상에서 제외된다는 점을 감안하여 합리적으로 처방을 해야할 것임
○ 환자의 요구사실 자체는 환수조치의 예외사유가 아니며, 환자의 요구내용이 어느 예외사유에 속하는지를 파악하여 적절한 예외코드를 기재하는 것이 바람직함. 

Q7 진료과를 달리하여 동일성분 의약품 중복처방이 발생하였을 경우 심사는 어떻게 하나요?

A7  동일성분 의약품 처방에 대한 예외사유 기재 없이 청구하는 경우 심사 및 사후관리 대상이 됨. 

Q8 ○ 예외코드 “C"에 대하여
 - 고시 제2호 “다”목의 의약품 부작용, 용량 등으로 약제변경이 불가피하나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우 알약등도 가능한지?
 - 자신이 처방한 환자에게 같은 약제의 용량을 늘려서 추가로 처방하고 싶은 경우에도 해당이 되는지?
 - 동일과가 아닌 타과에서 용량 추가가 필요다하고 판단하여 추가로 처방을 내는 경우에도 해당 되는지?

A8
○ powder 형태가 아닌 알약 등도 기존 처방의약품 중 특정성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우, 동일의사 또는 타과에서도 기 처방약에 용량을 늘려 추가 처방을 하고자 할 때에도 예외 사유코드 ‘C’에 해당됨.
○ 같은 약제의 용량을 늘려서 추가로 처방하는 경우, 원칙상 추가분에 대한 새로운 처방으로 간주하고 추가분에 대해서만 예외 사유코드 ‘C’에 해당됨. 타과에서 추가 처방하는 경우도 같음.

Q9 진료의의 휴가 등 진료공백과 관련하여 환자에게 조기처방 했을 경우, 예약일 이전 장날에 일보러 오면서 내원하여 약 소진되기 이전에 투약 받은 경우는 예외사유코드 기재를 어떻게 하나요?

A9 ‘요양기관의 예약 날짜 등에 따라 부득이 하게 중복하는 경우’ 에 해당되므로 사유코드 ‘B"로 기재할 수 있음

Q10 환자가 원하여 처방하였는데 180일 기준으로 10일이 중복된 경우 기타 사유로 처방 가능한가? ☞ 환자가 원할 경우도 예외코드 D에 해당되는지?

A10  환자의 요구사실 자체는 환수조치의 예외사유가 아니며, 환자의 요구내용이 어느 예외사유에 속하는지를 파악하여 적절한 예외코드를 기재하는 것이 바람직함. 

Q11 복지부 보험약제과-533호에 따르면, 환자가 본인의 부주의로 약을 분실하고 처방을 요구할 때는 ‘약국에서의 약제비, 조제료는 모두 전액 본인부담’함. 그러나 이 경우 요양기관(의․병원)에서는 처방전 재발급에 따른 진찰료 전액 본인부담이 가능한지요?

A11 환자가 의사의 진료 후 수령한 약제를 분실했을 경우 진찰료를 포함한 조제, 투약료 일체에 대하여 보험급여를 할 수 없고, 본인 전액부담으로 하여야 하며 당일 또는 그 익일일지라도 진찰행위 없이 조제투약만 한다면 진찰료를 부담시킴은 무리하다고 사료됨. (행정해석, 급여1492-13295호)
Q12 약제의 부작용(C)이나 소실 등(D)으로 인하여 기 처방을 변경하여 재 처방하는 경우는 7일 이내 중복이라 하더라도 사유코드를 기재해야 하나요?

A12 ○ 예외사유코드 ‘C 또는 D’는 약제의 부작용 또는 소실 등으로 인하여 다시 처방할 사유가 발생되었으므로 고시 제3호 기존에 처방한 약제의 사후 누적관리에서 제외되어야 할 것이므로 7일 이내 처방하였다 하더라도 예외코드를 반드시 기재하여야 함

Q13 서면이나 디스켓으로 청구하는 기관에서는 동일성분의약품 중복처방 체크를 어떻게 해야 하는지

A13 청구매체에 관계없이 요양기관에서는 중복처방이 되지 않도록 자체관리를 하여야 할 것임.
Q14 원내 외래조제일 경우 청구 명세서에 동일성분 의약품에 대하여 투약일자별로 예외사유가 달리 발생하는 경우 예외사유코드는 어떻게 기재해야 하나요?
A14 동일의약품에 대해 투약일자별로 예외사유(A 또는 C)가 달리 발생하는 경우 줄번호 단위별로 작성하고 각각의 사유를 정확하게 기재하시기 바람

Q15 CT001, JT012 기재방법을 구분해서 청구하는 방법
A15

 - 예시 -
 기존 처방약제: A,B,C 약제,  청구대상 약제: A,B ⇒ CT001 기재
 기존 처방약제: A,B,C 약제,  청구대상 약제: A,B,C ⇒ CT001 기재
 기존 처방약제: A,B,C 약제,  청구대상 약제: A,B,C,D,E ⇒ JT012 기재

Q16 중복처방 예외사유가 발생한 경우 기록 여부

A16 중복처방 예외사유가 발생한 경우에는 반드시 진료기록부 및 처방내역에  해당 예외사유를 자세히 기록해 놓아야만 향후 발생할 수 있는 이의신청  시 해당내역을 제시 할 수 있을 것임

Q17 심평원의 심사결과 통보서를 확인한 결과 중복처방에 대한 1차 심사조정이 이루어지지 않은 부분이 있은 것 같은데요?

A17 약제가 모두 소진되기 전이라도 7일 초과 중복되지 않은 경우 1차 점검에서 누락될 수 있으나  개인별 누적점검으로 사후관리가 될 수 있으므로 의료기관에서는 중복처방 여부를 점검하여 필요시 예외사유 등을 기재하여 청구하여야 함