의협 보험회의 결과 현안 요약

-의협 2007.7.4 보험회의 토론 자료 중에서  일부를 요약 추출함

본회 이사회 회의 자료로 토론될 예정

-보험이사 성상규


A.  원외처방약제비 환수법안

 불합리한 급여기준에 대한 지속적 개선 노력을 통해 물리치료 급여기준 개선(2008. 5. 1), 영상진단 판독소견서 급여기준 개선(2007. 8. 8: 모든 X-ray 촬영시마다 판독소견서 따로 비치 보관 규정 신설 공포하였으나 본인이 복지부담당관에게 폐지 건의하였음) 등의 성과
합리한 급여기준에 대해 학회 등의 의견조회를 거쳐 차등수가제, 물리치료 각종 규제 등 개선이 시급한 급여기준(행위) 62개 항목을 복지부 및 심평원으로 개선을 건의(2009. 3.18)하여, 현재 심평원에서 검토가 진행 중임.
 급여기준 개선업무의 지속적 추진을 위해 학회 등에 기 제출한 62개 항목 외의 불합리한 급여기준에 대한 의견을 요청(제출기한 : 7월 15일)한 상태임

B. ‘요양급여의 적용기준 및 방법’ 개정(안) 대비표

현행->의협 개선안(확정은 아니고 의협 건의안 임)

모든 약이나 재료등은 필요시 본인전액부담 또는 비급여로 할 수 있는 길을 열기 위한 명시적 근거를 가지기 위한 의미가 있음.

A).같은 날 요양급여 중복 진료

  사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

->사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시할 경우 후에 실시한 요양급여는 요양급여의 적용 대상에서 제외한다. 이 경우 요양급여의 적용 대상 중복의 범위는 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

B)
2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료
 
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다.

->가. 연구목적으로 행하는 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 요양급여의 적용 대상이 될 수 없다

C) 의약품

(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다.
다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여할 수 있다.
->
(2) 요양기관이 의약품을 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투약하지 아니한 경우 요양급여의 적용 대상에서 제외하는 것을 원칙으로 한다.
다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투약한 경우에도 요양급여의 적용 대상으로 할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투약하는 약제로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여할 경우 요양급여의 적용 대상이 될 수 있다.
 
D)주사

 (1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치

료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다.

-> (1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한하여 요양급여의 적용 대상이 되는 것을 원칙으로 한다.

 (2) 동일 효능의 내복약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는 아니된다. 다만, 경구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방·투여할 수 있다.

-> (2) 동일 효능의 내복약과 주사제는 병용하여 처방·투약할 경우 요양급여의 적용 대상에서 제외하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 경구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방·투약할 경우 요양급여의 적용 대상이 될 수 있다.

(4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액성분제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한한다.
->  (4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액성분제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 요양급여의 적용 대상이 될 수 있다.

E. 치료재료

4. 치료재료의 지급
   치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 치료재료 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우에는 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여 사용할 수 있다.
->4. 치료재료의 지급
   치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용하여야 요양급여의 적용 대상이 될 수 있다.다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 치료재료 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우에는 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여 사용한 경우에도 요양급여의 적용 대상이 될 수 있다.

C. 보험약가제도 개선안 -실거래 상환가에서  고시가상환제로 개선 건의할 예정

1. 배 경

1) 약제비의 급속한 증가

- ‘08년, 10조 3천억원으로 총진료비의 29.4%

- 정부, 약제비 적정화 방안 등 약가관리를 위한 제도 추진

2) 실거래가 상환제의 문제점

- 요양기관의 저가구매 동기 미비 → 약제비 절감효과 없음

2. 현재 정부에서 검토중인 대안

1) 고시가 상환제도, 참조가격제 등

구분	실거래가 상환제	고시가 상환제	참조가격제
개념	상한금액 범위 안에서 요양기관이 실제 구입한 가격으로 지급	정부가 의약품 가격을 정해 놓고, 실제 의료기관이 정해진 가격 이하로 의약품을 구매하더라도 고시된 가격만큼 보상을 해주는 제도	기준가격(참조가격) 이상의 고가약을 처방하는 경우 기준가격을 초과하는 부분은 전액 환자가 부담
특성	-약가마진에 대한 공식적인 보전책이 존재하지 않아 음성적 리베이트 등의 문제점 -약제 구입 시 시장기전에 따른 가격결정 구조가 작동되지 못하고 약제를 저렴하게 구입하려는 유인동기가 배제돼 실질적으로는 약제비 절감의 본래 목적을 달성하지 못하고 있음	-거래가격에 따른 마진을 인정 -시장의 자율기전에 근거한 가격경쟁을 유도하고, 약제비 절감 효과를 실질적으로 이룰 수 있음 -정부가 지속적으로 시장 상황과 약가를 점검해서 적절한 시기에 약가를 조정할 경우 단점 보완 가능	-환자의 비용의식을 높이고 제네릭 사용촉진과 고가약의 가격인하 유도 -독일 등 많은 국가에서 보험재정 절감방법으로 참조가격제를 도입하고 있음 -성분명 처방 제도와 병행실시 될 우려

※ 보험약가제도 비교

2) 처방총액절감 인센티브제 확대 : 병원급 이상, 전국 지역, 진료과목 확대

개 요	◦ 의료계의 자율적인 처방행태 개선을 유도하여, 처방총액 감소시 절감된 약품비의 일정 부분(절감분의 20～40%)을 인센티브로 제공 ◦ ‘08.7.1 ~ ’09.6.30까지 1년간 대전·대구·광주·수원·창원시 등 5개 시범사업 지역에 소재한 7개(일반과, 내과, 소아청소년과, 이비인후과, 가정의학과, 외과, 정형외과) 진료표시과목으로 개설한 의원에 대해 진행
시범사업 결과 (*심평원 자료)	◦ 2,091개 대상기관 중 667(31.9%)기관에서 약품비를 절감하였으며, 이중 인센티브 지급대상 기관은 614개 기관 ◦ 약품비의 감소기관은 약품목수, 투약일수 등이 감소하였고 지역별 감소기관이 가장 많은 지역은 대전시로 500여 기관 중 35%에 해당하는 180여 기관이 약품비를 감소하였고, 대구·광주·수원·창원시는 평균 20~30%에 해당하는 의료기관이 약품비를 감소하여 전체적으로 약 35억원의 약제비가 감소 ◦ 약품비 감소한 의원에게 지급되는 인센티브 지급금액은 약 10억 원으로 ’09년 7월 중에 각 기관에 지급될 예정(*기관당 인센티브 지급액 160여 만원)
정부의 향후계획	◦ 시범사업에 대한 결과가 도출되는 금년 12월 이후 효과분석 및 관련 단체와의 충분한 논의를 거쳐 제도 도입을 위한 방향성을 결정할 예정

※ 처방총액절감 인센티브제 시범사업

3. 논의사항 (본회 입장 정리요망)

1) 실거래가 상환제 ⇒ 고시가 상환제로 전환

2) 참조가격제 반대

3) 처방총액절감 인센티브제 시행 찬반 여부

- 시범사업에 참여한 의료기관의 의견을 수렴하여 본회 입장 정리 예정