원외처방약제비 환수 (입법 관련) 토론회

2009.10.28 am 6:30 소피텔앰배서더 호텔 2층 동궁

발제 - 조남현 의협 정책이사

토론자 - 김종웅 대한개운의협의회 총무이사, 이충헌 KBS 기자, 임대빈 환자주권찾기운동본부 회장

 아래 사항은 제가 토론한 내용입니다.

# 제가 서울시의사회 보험이사 때 심평원, 공단 상대로 '원외처방약제비 환수 무효 확인' 행정소송(2003년, 2004년)의 원고였었고 수일 전에도 적지 않은 시간을 낭비(할애가 아님)하며 약제비 이의신청을 하였기에 다소 과격한 표현을 하더라도 양해하여 주시길 부탁드리며 조남현 선생님이 구구절절 옳은 지적을 하셨기에 저는 진료 현장에서 일어나는 사안을 소개하는 것으로 토론을 갈음하고자 합니다.

# 약제비 환수에 부당, 과잉, 불법이란 용어를 사용하는데 전에 `6개월 사이에 2번 출산, 80대 할머니 출산 이렇게 부당 청구하는 병의원이 있다`는 명백한 착오를 부당으로 모는 뉴스를 보면 당국( 공단, 복지부, 심평원)의 관점이 의심스럽다. 따라서 섬뜩한 용어는 숙고하여 사용해주시길 당부 드린다. 당국은 환수 후에 이의신청이 가능하다고 하지만 이의신청 기각률 (2008.9 기준, 28만건)이 60.4%로 높고 대다수의 의원급은 신청 절차가 까다로워서 이의신청을 포기하는 것이 현실이다. 환수 금액은 매년 국회에서 단골 메뉴로 병의원 부당청구금액에 포함되어 치료에 가장 중요한 환자와의 라뽀를 깨는 불신을 조장하고 있다. 원외처방약제비 조정율이 평균 0.38% (2003-2007 5개년 평균)에 불과한데 굳이 법을 만들겠다는 의도는 당국이 잘 아실 것입니다.

# 당국은 진료를 영화 모던타임즈의 챨리채플린이 자기 앞에 오는 나사를 조이는 단순 작업으로 생각하지 않나 의심스럽다. 기본 진찰, 질병과 검사 설명, 주의해야 할 사항과 질문에 대한 답변 외에도 변화된 상황에 대한 대처 방법을 모색(수많은 붓 칠 등 여러 과정을 거쳐야 완성되는 작품처럼 눈에 보이지 않고 수가에도 반영되지 않지만 머릿속은 컴퓨터 하드디스크에 빨간 불이 들어온 것처럼 빠르게 돌아가면서 최상 또는 최적의 치료법을 모색하여 처방하는데 이는 예술과 유사)해야 하는데 급여 기준을 설명하느라 시간을 낭비한다. 당국은 붕어빵 진료를 요구하지 말고 심평원 광고(뉴하트의 조재현씨 `병원에서 진료비 제대로 냈는지 확인 -> 참 쉽죠잉`)와 공단 수진자 조회하는데 드는 비용과 노력을 급여 기준 알리는데 전환하기를 당부 드립니다.

# 국민건강보험법 총칙 제1조를 보면 `이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다.` 예방, 건강증진이란 국민 의식의 향상과 욕구의 반영입니다. 출산율(1.19)이 낮다는 것은 자녀가 사고만 없다면 살 수 있다는 자신감이고 80세 수명을 당연시하는 것은 병의원에서 치료는 물론 예방과 건강증진에도 도움을 주리라는 믿음의 표출이지만 실제는 네거티브 시스템에 발목이 잡혀 미용, 성형이 아닌데도  예방 차원의 치료는 급여가 인정 안된다. 예) 당뇨병 환자가 총콜레스테롤은 급여 기준(220이상)에 못 미치지만 LDL콜레스테롤은 140인 경우(교과서는 100 이하로 권유) 스타틴 약물을 사용하면 자동 삭감, 환수되고 환자에게 설명(계약)하고 처방하여도 카대 백혈병 사태처럼 인정 안됨. 당국은 evidence based medicine을 거론하지만 저널과 교과서(2-3년 마다 발간)는 시간 차이가 있고 약제 급여 기준이 의료발전에 늘 뒤처지므로 수시로 TF (최근 국회 복지위의 권고에 따른 형식적인 TF가 아닌)를 통해 불합리한 약제 규정을 바꾸고 차제에 파저티브 시스템(심사, 삭감 시 적용) 으로 전환하기를 당부 드립니다.

# 대외용 지침(연령, 성별, 직업, 심신 상태를 고려하여 최적의 방법으로 진료) 과 대내용 지침(경제적으로 비용 효과적인 방법으로 진료)은 수요와 공급의 괴리를 낳기에 의료사고 책임은 정부가 부담해야 한다. 1977 보험 도입 때의 형평성 중심 정책은 높아진 국민 욕구, 수요를 반영 못하므로 급여 외의 항목은 자기 결정권을 존중하여 환자와 계약을 인정해야 하며 보험금 을 내는 국민이 보험자를 선택하도록 공단을 분리하여 다수의 보험자를 경쟁시켜야 한다. MB 정부 인수위는 광역별 공단 분리를 계획하였고 공공 성격의 공단 또는 조합이 민간의료보험회사와 경쟁하는 것이 국제적 흐름이다.

# 서울시의사회 보험이사 시절 검사와 약제 급여 기준이 수시로 바뀌어서 전문가인 저도 헷갈려 전자챠트에 기준과 고시를 탑재하려는 노력을 하였지만 심평원에서 책임 소재를 우려하여 시행 안됨, 심평원 홈페이지에 자료를 공개하였다지만 진료 현장에서 (인터넷을 통해 로그인 하고 여러 단계를 거쳐서 해당 방에 들어가도 인덱스가 내가 생각하고 있는 단어와 다르면 찾기 어려움) 환자를 앞에 두고 당장 검사나 처방을 해야 하는데 언제 그럴 여유가 있겠습니까?  내부(비공개된) 심사지침 공개를 요청합니다.

# 요즘 창궐하는 신종플루에 대한 당국의 대처가 미흡하였다는데 공감하실 것입니다. 처음 지침과 달리 타미플루 처방을 2번 받아도 약값 무상 지원을 허용한 것과 10.26일 복지부 장관이 “신종플루 의심 환자에게 치료 거점병원으로 전원하지 말고 위험군(학생은 아님) 여부에 관계없이 검사 없이 항바이러스제를 처방해 줄 것을 요청했고 심사삭감, 실사 등도 없다”한 것을 보아도 아래 의사들의 마음을 반영한 것입니다. 의사들은 처방과 검사 지침이 수시로 바뀌어서 혼란스러웠고 의심되는 환자(일반 감기나 독감 증세와 유사하여 잘 구분이 안됨)에서 시행한 검사(10만 2천원)가 음성으로 나오면 혹시 환수될까봐 또는 검사 없이 처방한 타미플루가 환수될까 우려하여 의심 환자는 무조건 거점 병원으로 보내니 거점 병원은 환자가 몰려서 난리고 약이 부족하여 매일 보건소로 약을 타러간다 합니다. 처음부터 검사와 약제에 대한 환수 우려를 불식시키면서 의원에서 타미플루를 투약하도록 하였다면 지금처럼 신종플루가 확산되지는 않았을 것입니다.

# 자동차 보험도 대인 보상은 무한대인데 정형근 공단이사장은 `의사의 처방권(환자 치료에 필수)은 무한대일 수 없다` 합니다. 전에는 `누구도 침범할 수 없는 권리`라 하였는데 최근에 말이 바뀌고 있습니다. 의사도 전문성, 자율성을 주장하지만 진료 현장에서 최대한 고시에 준하려고 노력하고 있다. 대부분 진단명 누락, 특이 사항 미기재, 치료 기간을 착오해서 삭감됩니다. 예를 들면 위궤양과 빈혈 - 헤모큐 츄어블 (369원/정 가격이 타 빈혈약(96원/정) 보다 비싸지만 위장 장애가 적음 ), 간장약 (간기능 수치 미기재), 골다공증 약 (비포스포네이트, T score 미기재) 등 부지기수 입니다. 반면 환수를 감내하며 처방하는 경우도 많습니다. 예를 들어 급성 축농증 환자에서 오그멘틴을 사용하면 설사가 심한 환자에게 설사약을 동반 처방하는 대신 3세대 세파를 처방 합니다. 지침대로 환자가 설사로 고생하게 기다린 후에 약을 바꾸어야 하는지 묻고 싶습니다.

# 약제비 증가 원인이 의사의 잘못인가? 신약 개발, 국민 욕구 증가, 의약분업, 실거래가 상환제 실패 등에 기인되며 최근 4년간 약품비 (=약원가+약제비; 기본조제료, 조제료, 의약품관리료, 복약지도료, 약국관리료 /의약분업 시행 후 매년 2조 증가) 증가는 12.8 %로 행위료 증가와 비슷하고 1인당 의약품비 (416 $/yr) 역시 OECD 평균(466 $/yr, 2009) 이하로 당국이 주장하는 것처럼 우리나라 약품비가 높지 않으며 흔히 인용되는 총진료비 중 약제비가 높다는 통계는 분모가 원가의 80%에도 못 미치도록 워낙 낮기에 약제비가 높아 보이는 착시 현상이라는 것은 모두 알고 있다. 약제비 증가로 보험 존립이 위태롭다면 차제에 선택적 의약분업을 고려하시면 어떨까 권유 드립니다.    

# 끝으로 당국은 1) 월권 - 입법 (고시), 행정(처벌, 환수), 사법 (재판권 박탈)- 하지 말고 2) 택시를 타면 기사에게 맡기듯이 의료 정책은 의사, 의협과 상의하여 2000 의약분업 실패를 거울로 삼고 최근 GSK에 머리 조아리면서 신종플루 백신을 구입하는 누를 범하지 말며 3) 규제개혁위원회의 충고를 받아들여 법이 능사가 아님을 알고 4) 공단은 지출 명세를 공개하고 정당한 목적의 연구가 가능하도록 심평원은 자료를 공개하고 5) 의사도 국민이기에 재판권을 존중 해주시길 당부 드립니다.