신종인플루엔자 예방접종 대상자 확인용 개인정보조회 동의서

1. 정보를 제공받을 기관명 - 건강보험심사평가원의 공인인증서를 발급받은 의료기관 2. 정보제공의 범위와 사용목적 등 ◦ 정보제공 범위 - 신종인플루엔자 예방접종 대상자여부를 확인하고자 하는 만성질환자 본인의 주민등록번호 ◦ 사용목적 - 동의서를 위탁받은 의료기관에서 해당 의료기관을 방문한 만성질환자가 신종인플루엔자 예방접종 대상자인지 여부를 건강보험심사평가원 홈페이지에서 확인 - 동의서를 위탁받은 의료기관에서 예방접종 안내문을 분실하거나 안내문을 받지 못한 대상자에게 건강보험심사평가원 홈페이지에서 안내문을 재발급 3. 신종인플루엔자 예방접종 대상자 조회기간 - 신종인플루엔자 예방접종 만성질환자 접종기간 중

4. 예방접종 대상자 인적사항 이름 주민등록번호

본인이 신종인플루엔자 예방접종 대상자인지 여부를 확인해 주기를 요청하며, 그에 따른 본인의 개인정보제공에 동의합니다.     2009 년 월 일   신청자 : (인)

※ 참고사항 ○ 건강보험심사평가원 홈페이지에서 개인별 질환명은 확인할 수 없고 대상여부만 조회 가능합니다. ○ 예방접종대상자 여부 확인결과는 공공기관의 개인정보보호법 및 의료법 제19조(비밀누설금지)에 따라 본 목적외의 타목적으로 이용될 수 없습니다.