「신종인플루엔자 예방접종용」진료확인서
의료기관   현 황	기 관 명		요양기관번호
	요양기관종별		표 시 과 목
	주소(소재지)
환자 진료 내 역	이 름		주민등록번호
	질환명 (해당질환코드)		진료기간
	진료확인서 발급사유 (해당내용에 체크√)	① 08.10월~09.9월 동안 상기진단으로 진료를 받았으나 의료기관에서 건강보험심사평가원으로 진료비 청구가 이루어지지 않은 경우 ② 09.9월 이후 새로이 진단받은 경우 ③ 산재 등 타 법령에 의거 진료가 이루어진 경우 ④ 해당하는 만성질환으로 진료를 받았으나 해당 상병이 부상병으로 등록된 경우 ⑤ 기타 (아래칸에 사유를 기록할 것)
	※ 기타 사유 내역
상기 환자는 위의 사유로 인하여 신종인플루엔자 예방접종 대상자에 합당함을 증명합니다.   년 월 일   발급인 (서명 또는 날인) 면허번호