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2018년 1/4분기 요양급여비용 심사사례 공개 안내
사무국(61.36.18.230) 2018-04-04 162
(대의협 제813-00156호) 2018년 일사분기 요양급여비용 심사사례 공개 안내 (20180404).pdf
2018년 일사분기 심사사례 공개 목록_심평원.pdf

첨부: 2018년 1/4분기 요양급여비용 심사사례 공개 안내
이정용 재진 진찰료입니다. 2017-06-26 10:06:00
김우형 감사합니다. 2017-06-26 11:20:00
김기범 초/재진 산정 # 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진 # 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 (만성질환관리료 산정 질환) 90일 이내에 내원시 재진 # 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진, 다만 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다. # 해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진 * 치료의 종결이라 함은 해당상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 본다 2017-06-26 12:24:00
김기범 만약 고혈압, 만성질환으로 처방을 하지 않았더라도 만성질환코드만 입력되어 있었다면 재진이 됩니다-- 다른병원에서 당뇨약을 짓는 환자가 내원하여 혈당만 재고,감기약만지었는데. 담번에 90일이내 내원하여 초진입력으로 삭감된 적이 있습니다. 2017-06-26 12:27:00
이상구 원칙적으로는 다른 상병이므로 초진이 맞습니다 그러나 심평원에서 초진을 인정안하고 재진진찰료만 주고 나머지 차액은 삭감합니다 물론 일일이 다 이의신청하면 도려받을수 잇다고 합니다 다만 다들 귀찮고 번거로우며 혹시라도 이의신청 안받아주면 노력이 댓가가 없고 고생만 했다 생각하기에 그냥 옆드려 절하는 식으로 스스로 받아들이고 있을뿐입니다 모두 다 동참하는 방법으로 고칠수 있을 것같은데 작금의 현시로는 요원한 예기라고 알고 있읍니다 2017-06-26 12:43:00
김기범 질의와 관련하여 “만성질환자 진찰료 산정기준 관련 질의회신(보험급여과-2622, 2010.11.11)”에 따르면 만성질환자가 동일 요양기관 동일 진료과목 의사에게 진료 받던 중 다른 상병이 발생하여 만성질환과 동시에 진료를 받지 않은 경우, 만성질환으로 진료 중 다른 상병이 발생하여 내원하여 진찰 시 만성질환에 대해 진료를 받지 않았다고는 하나 만성 질환에 대한 치료가 종결된 것은 아니며, 진찰은 기존의 질환 상태를 감안하여 이루어지는 것으로 기존 질환에 대한 처방 등이 없었다 하더라도 재진 진찰료로 산정토록 해석한 바 있습니다. 질의 4와 관련하여 “만성질환자 진찰료 산정기준 관련 질의회신(보험급여과-2622, 2010.11.11)”에 따르면 만성질환자가 동일 요양기관 동일 진료과목 의사에게 진료 받던 중 다른 상병이 발생하여 만성질환과 동시에 진료를 받지 않은 경우, 만성질환으로 진료 중 다른 상병이 발생하여 내원하여 진찰 시 만성질환에 대해 진료를 받지 않았다고는 하나 만성 질환에 대한 치료가 종결된 것은 아니며, 진찰은 기존의 질환 상태를 감안하여 이루어지는 것으로 기존 질환에 대한 처방 등이 없었다 하더라도 재진 진찰료로 산정토록 해석한 바 있습니다. . 따라서 진찰료는 해당 상병 및 치료의 종결여부 등 위에서 안내드린 사항을 토대로 환자의 개별상태를 고려하여 진료의사의 판단에 따라 산정하여야 하며, 이 경우는 만성질환자 진찰료 산정기준 관련 행정해석에 따라 재진진찰료로 산정 가능함을 알려드리니 관련 업무에 참고하시기 바라며, 관련 심사결과에 대해서는 관할 심사부서에 문의하여 주시기 바랍니다. 감사합니다. 끝. --이상 과거 질의답변 내용입니다. 2017-06-26 14:22:00
김우형 자세한 답변 감사드립니다. 2017-06-26 18:52:00