행정기관의 조사에 대한 바람직한 대처 방안

서울시개원내과의사회

법제이사 전성훈 변호사

A. 공단 방문확인, 심평원 방문심사

1. 처음에 반드시 확인할 사항

- 대부분 유선, 팩스를 통해 자료제출을 먼저 요청받게 됨

- 자료제출 요청 대상기간은 최초 3개월, 부당청구 확인시 1차 3개월, 2차 6개월, 3차 24개월 추가 가능(최대 36개월)

- 자료제출요청의 내용, 사유(확인이 필요한 부당청구 유형), 근거(ex. 수진자조회결과서 등)를 반드시 확인

- 요청받은 자료만을 제출하고 있는 것인지 확인(ex. 본인부담금수납대장 → 요청받은 환자 건만 발췌·제출)

2. 적극적 대처 필요

- 의문이 드는 사항은 적당히 넘어가지 말고 반드시 묻고 확인(ex. 그게 왜 필요합니까?)

- 조사가 사실과 다르게 진행되는 것으로 판단되면 적극 소명(ex. 환자에게 지금 전화해서 확인해 보세요.)

- 불합리하다고 판단되는 사항은 ①의견제시, ②기록, ③증거확보할 것

☞ 기록은 ‘내 의견’이 아닌 ‘상황 자체’ 즉 사실관계를 기록하여야

☞ 증거확보는 객관적 물증을 확보하거나, 증언할 사람을 확인해 둘 것

3. 방문확인 “범위” 관련

- 공단이 확인이 필요하다고 자료제출을 요청한 A 부당청구 유형에 대한 확인 과정에서 새로운 유형의 B 부당청구 사실이 확인된 경우, 해당 유형을 추가하여 방문확인이 실시됨

- 공단은 최초 요청한 자료에 대한 확인 결과 부당청구 사실이 확인되지 않는 경우, 추가 자료제출 요청 없이 확인 범위를 확대하지 않고 방문확인을 종결하여야 함

- 만약 공단이 자료제출요청의 사유로 든 A 부당청구 유형에 대한 확인 결과 부당청구 사실이 확인되지 않았음에도 B 유형에 대한 추가 자료제출을 요청하는 경우 → 공단 표준운영지침 위반을 지적, 제출 거부

- 따라서 최초에 자료제출요청 사유를 확인해 두는 것이 중요

4. 방문확인 “대상기간” 관련

- 방문확인 대상기간은 6개월이 원칙

- 단 인력확인, 내부고발, 6개월 이상의 자료를 제출받은 경우 등에는 공단 지역본부장의 사전승인을 받아 처음부터 6개월 이상 확인 가능

- 방문확인 중 추가 확인이 필요한 경우 공단 지역본부장에게 보고 후 대상기간 연장 가능. 단 이 경우 기간연장사실통지 및 추가자료제출요청을 반드시 문서로 제시하여야 함

5. 방문확인“자” 관련

- 공단 지침상 방문확인자는 공단 지역본부 또는 지사 직원이어야 함

- 공단 직원 아닌 자(ex. 보험사직원)가 방문확인에 동반하는 경우 → 퇴거 요구

6. 방문확인 ”사전통지” 관련

- 요양기관에 방문일정을 전화 등으로 협의한 후 문서로 사전통지가 원칙

- 단 인력확인 목적, 자료위·변조, 증거인멸, 폐업 우려, 긴급을 요하는 경우 사전통지 생략 가능

- 따라서 사전통지 없는 방문확인인 경우, 내 경우가 사전통지 생략이 가능한 경우에 해당하는지 반드시 확인하여야

- 해당하지 않는 경우 → 공단 표준운영지침 위반을 지적, 확인 거부

7. 방문확인 ”실시장소” 관련

- 요양기관 내에서 실시함이 원칙

- 단 “장소가 협소하고 진료방해 등의 우려가 있는 경우 요양기관과 협의하여 협의된 제3의 장소에서 방문확인을 실시 가능

- 따라서 장소가 협소하거나 진료방해, 병원 이미지에 영향을 미칠 우려가 있는 경우, 제3의 장소에서 실시할 것을 요청할 것

- 제3의 장소에서의 실시를 거부하는 경우 → 거부 사유를 묻고, ①요청하였으나 거부하였다는 내용, ②거부 사유를 기재하여 서명날인을 요청

8. ”사실확인서” 작성 관련

- 허위·부당청구로 판단시 공단은 의사 또는 직원으로부터 “사실확인서”를 징구함. 방문확인의 최종 목적은 확인서 징구임

- 확인서에 서명하는 것은 일단 확인서의 내용을 인정하는 것

☞ 반드시 세밀히 확인하고 동의할 수 없는 내용은 이의를 제기하여야 함

- 반드시 서명해야 하는가?

☞ 아니다. 서명 거부시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있으나, 확인서 내용이 사실과 다르다면 추후 다투기 위해서 확인서에 서명하지 않는 것이 유리함

- 서명을 거부하면 미서명에 대한 확인서를 징구하는데, 이 경우 미서명 사유를 ‘사실과 다른 내용이 있어 서명할 수 없음’이라고 기재할 것

- 이 경우 ‘사실과 다른 내용을 지금 기재하라’고 요구받을 수도 있으나, 기재할 필요 없음

9. 방문확인 과정 “녹음·녹화” 관련

- 방문확인자는 요양기관 대표자와 협의하여 방문확인과정을 녹음·녹화할 수 있음

- 협의하여 요양기관도 녹음·녹화가 가능함 → 필요에 따라 적절히 활용할 필요가 있음

10. 방문확인 “거부” 관련

- 방문확인 이전의 자료제출만으로 부당청구 의혹에 대한 소명에 충분하다고 판단된다면 방문확인을 거부할 수도 있음

- 다만 이 경우 보건복지부에의 현지조사 의뢰대상이 되는 것을 방지하기 위하여 충실한 제출이 필요

B. 보건복지부 현지조사

1. 처음에 반드시 확인할 사항

- 현지조사 역시 조사 개시시 조사사유, 조사기간을 설명하여야 → 반드시 설명을 요청할 것

- 요양기관 내 실시가 원칙이나, 부득이한 경우 다른 장소에서 가능 → 부득이한 경우에 해당하는지 확인하고, 필요하면 요청을 고려할 것

2. 현장 대처의 어려움

- 실무상 사전통지가 없으며, 현지조사 중 필요하다고 판단되는 경우 그 자리에서 수진자조회 실시

☞ 자료 관리 등 조사에 평상시부터 대비하여야

3. 행정조사기본법 적용

- 법률·회계전문가의 입회 또는 의견진술에 의한 조력 가능

- 조사대상자와 조사원은 협의하여 조사과정을 녹음·녹화할 수 있으며, 이 경우 보건복지부

장관에게 사전통지하여야

4. 분리 대응의 필요성

- 보건복지부의 형사고발(ex. 사기)로 인한 형사절차에서 무혐의처분(또는 무죄판결)을 받는다 하더라도, 경우에 따라 보건복지부의 행정처분(ex. 면허정지)을 받을 수 있음

☞ 따라서 변호사와 상의하여 각각 분리 대응할 필요

5. 책임 확대 가능성에 대비

- 현지조사에서 의료법 등 법령 위반사항이 확인된 경우 요양기관과는 별개로 해당 의사 등에게 확인서 별도 징구, 보건복지부의 해당부서에 통보

☞ 법령 위반자에 대한 형사고발 가능성 높음

- 각종 기록·서류의 작성·보존의무 위반, 의료행위 시행주체 위반 등 다양한 지적사항 발생

☞ 타법 위반사항을 상시 점검하여 역시 평상시부터 대비하여야

- 각종 기록·서류의 보존연한

☞ 진료기록부·수술기록 10년 / 진단서 3년 / 처방전 3년 / 기타 모두 5년

- 의료행위 시행주체 위반 각별히 주의

☞ ex. 마취, 내시경검사, 재활치료, 비강세척 등 (끝)