일차의료 만성질환관리 시범사업 4차 개정 안내

◆ 목적 : 본 사업 전환 모형 적용

단 ★본인부담금 10%, ★무료 바우처 제도는 2024년 본 사업 시행 전까지는 유지됨

(향후 2024년 7월 본 사업 전환 전국 확대 예정

- 본인부담금 20%/바우처 제도 폐지 등)

◆ 시행 일시 : ★2023년 12월 28일★

◆ 개정 주요내용

Ⅰ. 자료제출 시스템

(현행유지) 환자등록 및 등록번호 발급 - 건보공단 요양기관정보마당

(자료제출) 기존 건보공단 요양기관정보마당에서 ★심평원 요양기관 업무포털★로 이관

: ★ 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr) 접속 → 공인인증서 로그인

→ 모니터링 → 일차의료 만성질환관리 사업 → 공지사항/인력 현황 조회

/환자관리 및 서비스제공/청구 가능 내역 조회/교육 상담 자료실

Ⅱ. 만성질환자 통합관리료 개편 : ★청구 가능한 코드가 아래 8개로 조정됨★

(2023-12-28부터)

① 포괄평가 및 계획수립료 IB011 가. 초기평가 및 계획수립 34,500원

IB012 나. 지속 계획수립(2주기부터) 27,060원

② 점검 및 평가료 IB013 27,060원

③ 환자관리료 IB023 가. 저위험군 10,900원

IB024 나. 중위험군 11,470원

IB025 다. 고위험군 12,620원

④ 교육상담료 IB041 가. 질병관리 및 생활습관개선 15,120원

IB042 나. 생활습관개선 13,450원

※ ① 본인 부담금 진입장벽을 줄이기 위해 IB011 수가가 변경됨.

※ ③ 가. 기존 환자관리료 대신 위험도에 따른 차등 수가가 적용됨.

저위험군(위험인자 2개 이하 고혈압), 중위험군(당뇨병, 위험인자 3개 이상 고혈압),

고위험군(당뇨병 합병증 존재 또는 고혈압·당뇨병 임상적 심뇌혈관질환)으로 구분됨.

나. 환자관리료 위험군 구분에서 ★4차 개정 전부터 참여 중인 환자★

(기존 2023년 12월 25일 이전 포괄평가 및 계획수립을 한 경우)

- 위험인자 등에 관계없이 모두 ★중위험군★으로 청구(본 사업 전까지)

다. ★4차 개정 이후(2023년 12월 28일 이후) 포괄평가 및 계획수립★을 한 경우

- 포괄평가 및 계획수립 시 ★자동 생성된 위험군 등급★으로 청구

라. 종합관리계획서 제공일자에 따른 환자관리

- (1일-15일) : 다음달부터 (16일-말일) ‘익월 1일부터’ 실시

마. 월1회, 연간 12회 까지 가능

※ ④ ★초회 교육수가 청구코드가 폐기★ 되고 IB041 또는 IB042 두 가지(신설)만 적용됨.

Ⅲ. 매년 교육 이수 의무화 및 개인별로 이수증 등록 필수 (기존 신청의원만 가능)

① 시범사업 참여 전 기본교육이수 + 의사·코디네이터 매년 심화교육 ★이수 의무화★

② 일차의료 만성질환관리(의사)

가. 기본교육은 최초 1회만 이수(8시간)

: ★대한의사협회 KMA교육센터★ 로그인 - 사이버 연수교육 강좌보기

- 일차의료 만성질환관리(의사) 기본 교육 수강

또는 ★대면/비대면 관련 교육★ 이수

나. 차기년도부터는 ★보수교육(심화교육) 4시간을 매년 이수★

③ 일차의료 만성질환관리 시범사업 참여전(기존 참여 의원 2024년 3월 31일까지 유예)

★「보건의료자원통합신고포털」★에 개인별로 이수증 등록 필수

가. KMA교육센터 로그인 - 「이수평점 확인 및 증명서출력 - 교육내역(2023년)

- 일차의료 만성질환관리(의사) 기본교육」 ★이수증★을 발급

나. 「보건의료자원통합신고포털」에 ★개인별로 등록★

※ ★이수확인서는 심평원에서 불인정★, 반드시 이수증 등록

Ⅳ. 환자관리방식 기준 변경 및 월별 수가 청구

(기존) 환자관리 시 단방향 문자발송 시 인정

(개선) 기존 문자 발송 단방향 환자 관리 방식은 불인정

전화, 쌍방향 메신저 등 ★쌍방향 관리 방식★만 인정

①임상수치 확인/②환자상태 확인/③서비스 제공(쌍방향 소통 가능한 메신저 포함)을

일차의료 만성질환관리 ★자료제출시스템★에 반드시 입력

일차의료 만성질환관리 자료제출시스템 체크사항

① 실시일자

② 혈압(자가측정) (고혈압 환자)

③ 공복혈당 또는 식후 2시간 혈당(자가측정) (당뇨병 또는 복합질환)

④ 걸음수

⑤ 관리방법(전화 또는 메신저)

⑥ 관리인력(의사/간호사/영양사)

⑦ 환자상태 확인(유/무)

⑧ 서비스 제공내용(혈압 혈당 측정격려/투약격려/생활습관 개선 설명/

약물 부작용 대처요령안애/합병증 예방설명/환자 상담/기타)

※ ②③ 반드시 환자 자가측정 기준을 3개월 내 의원 내원 시 수치도 입력 가능하도록

대한의사협회 만성질환관리 운영위원회에서 개선 요청한 상태로 현재 논의 중임

※ ⑧ 전화통화 검사결과 설명 등도 챠트에 기록이 정확히 되어 있는 경우 인정됨.

Ⅴ. 환자 인센티브 제공, 건강생활실천지원금제 도입

① 목적

가. 건강위험요인으로 인한 사회·경제적 비용 절감

나. 본 사업 시 본인부담금 20%에 대한 부담 경감으로 장벽 해소

② 경과

가. 2021년 7월부터 예방형(15개 지역) 관리형(10개 지역)에서 시범사업 실시 중

나. 현재 포인트 적립 전환 신청을 통해 인터넷 쇼핑몰 or 모바일 상품권으로 이용 가능

다. 2023년 12월 28일부터 관리형 건강생활실천지원금제 시범사업 지역을 ★109개

일차의료 만성질환관리 참여 지역으로 확대★

③ 내용

가. ★연간 8만원까지 포인트 적립 가능, 참여 1년간 + 종료 후 1년 후까지★ 사용 가능

나. 2024년 7월경 본 사업 전환 후부터는 카드(Chak카드, 한국조폐공사 운영)

사용처를 의원 등으로 설정하여 일차의료 만성질환관리 사업 참여 시

본인부담금 등으로 사용 유도 예정

④ 적립 방법

★The 건강보험 앱 다운로드★ - 우상단 건생 click - 인증 - 참여 신청

Ⅵ. 관련문의

국민건강보험공단 (033 736 3735∼7)

심평원 - (E-mail) primarycare@hira.or.kr

자료제출시스템 관련 (033-739-1695, 1696)

수가 및 급여기준 관련 (033-739-1672, 1673)

기관 평가 관련 (033-739-1653, 1654)

첨부파일: 1. 일차의료 만성질환관리 시범사업 4차 개정 안내

          2.‘일차의료 만성질환관리 시범사업’관련 교육신고 방법 안내