□ 보건복지부(장관 임채민)는 3월 28일 14시 제8차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하여 「건강보험 무자격자 요양급여비 관리방안」, 「건강보험 수가 및 보험료율 조정 결정시기 조정(안)」, 「의원급 만성질환관리제도 시행 준비상황 및 의료기관 인센티브 지급 방안」등의 안건을 논의했다.

< 무자격자 요양급여비 관리 >

 윤모씨(33세)는 ‘01년 국적을 상실한 후에도 식도염, 피부염, 목염좌 등으로 약 8년간 165건(283만원)의 건강보험 요양급여를 받았다. 김모씨(60세)는 ’03년 이민출국으로 건보 자격을 상실하였으나 ‘05년부터 ’06년까지 후두암으로 5,120만원의 건강보험 급여혜택을 받았다. 모두 부당이득금에 해당하나, 해외 출국중으로 연락이 어려운 상태이며 부당이득금 환수가 어렵다.
 앞으로는 이런 무자격자의 부당수급 사례를 방지할 수 있게 된다. 의료서비스 제공 전에 요양기관에서 자격확인을 하도록 제도가 개선되기 때문이다.

□ 먼저, 건정심은 건강보험 무자격자에 대한 자격관리 강화를 위한 「건강보험 무자격자 요양급여비 관리방안」을 검토하였으며, 향후 건정심 소위원회에서 추가적인 논의를 진행하기로 하였다.

 ○ 현재 가입자 등이 의료기관 이용 시 건강보험증이나 신분증명서 제출의무가 있으나, 의료현장에서는 적절한 자격확인이 이루어지지 않고 있는 상황으로,

     * 현행 건강보험법은 가입자가 요양급여 이용시 건강보험증이나 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)를 제시하도록 하고 있음

  - 이로 인해 건강보험 무자격자* 등에 대한 건보 급여비용이 지난 3년간 약 46만건, 149억원 정도 발생한 것으로 확인되고 있다.

     * 이민출국자, 국적상실자, 건강보험 적용배제 신청한 국가유공자 등(보험료 부담의무가 없음)

 ○ 공단은 무자격자의 급여비용을 의료기관에 우선 지급한 후 무자격자에게 사후 환수하고 있으나 출국 등으로 사후 환수가 어려운 경우가 많고,

     * 지난 3년간 부정수급 고지금액(117억원) 중 69억원(58.6%) 징수

  - 환수되지 못한 비용은 성실히 보험료를 납부하는 가입자에게 전가될 수 밖에 없으며,

  - 무자격자라도 요양급여 이용 시 별다른 제약이 없어 보험료 납부에 대한 도덕적 해이까지 초래할 우려가 있는 상황이다.

 ○ 복지부는 앞으로 의료기관이 의료서비스를 실시하기 전에 수진자 자격을 확인함으로써 무자격자의 부정수급을 원천적으로 예방할 계획이며, 
  -「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 개정을 통해 이르면 7월부터 강화된 자격관리 방안을 실시할 예정이다.

  - 이와 함께 건강보험증 대여․도용 등 부정사용에 대해서는 과태료를 부과하는 등 부정수급에 대해 철저히 대응하겠다고 밝혔다.

< 수가 및 보험료율 인상률 결정시기 조정 >

□ 또한 건정심은「건강보험 수가 및 보험료율 조정 결정시기 조정(안)」을 검토하였으며, 향후 건정심 소위원회에서 추가적인 논의를 진행하기로 하였다.

○ 안건의 주요 내용은 매년 11월경이던 수가 및 보장성, 보험료율 조정률 결정시기를 금년부터 예산안 요구 이전(6월말)으로 앞당기는 것으로,

  - 예산안 편성시 적용되는 보험료율과 실제 보험료율의 차이를 해소하고 보다 정확한 국고지원액을 확보함으로써 안정적으로 건강보험재정을 운용할 수 있을 것으로 기대된다.