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제목: 의료보험 최근 이슈 (2014.07 현재)
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의료보험 최근 이슈 (2014.07 현재)
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치매 관련 사항
치매특별등급 신설 (2014. 7. 1)
대상 : 경증 치매 환자에게 장기요양서비스 제공
인지기능 장애와 문제행동으로 일상생활 수행에
어려움을 겪는 노인(65세 미만 치매환자 포함)
등급체계 개편 : 3등급-> 5등급
의사소견서 : 5등급 대상자 치매 진단 필요 - 발급건당 47,500원
※ 치매 관련 검사 : MMSE, CDR / GDS 검사
a. F6216 MMSE ( 간이정신진단검사) 11,200원
적응증
알츠하이머병, 혈관성 치매, 경도 인지장애 (MCI) ,
기타 치매 (루이소체, 전두측두엽, 파킨슨, 헌팅턴)
업무 위임 여부
검사의 실시는 간호사, 신경심리사에게 부분적으로 위임 가능
b. F6222 CDR (Clinical Dementia Rating) 17,800원
주변 사람들에 의해 얻어진 정보를 이용하여 주로 기억력을
평가하는 5단계로 구분된 검사로 트레이닝이 필요한 검사
c. F6221 GDS (Global Deterioration Scale) 10,870원
환자로부터 정보를 얻어 인지기능 장애를 평가하는 7단계로
구분된 검사
※ 주의: 동시 산정 필요성에 대한 임상 가이드라인이나
연구논문 등의 근거 문헌이 확인되지 않으므로
CDR, GDS 검사 중 1종만 인정키로 함 (공개심의 사례)
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Donepezil경구제 ( 품명 : 아리셉트정, 도네프정 등)
약제별 허가사항 내에서 아래 기준으로 투여시 급여
인정기준 외 전액 본인부담
- 아래 -
• 6 -12 개월 간격으로 재평가
• memantine경구제나 ginkgo biloba extract제제와 병용시
저렴한 1종 본인부담
치매약제 특정내역 기록 내용 및 형식 ( 품명 : 아리셉트, 도네프정 등)
치매약제 특정내역 – 전산심사(검사결과)
치매 약제 청구시 검사결과 줄단위 특정내역에 기재해야함
명세서 특정내역 X
줄단위 특정내역
- JX999 X
- JT007 O
(진료일 기준) 1년 경과된 결과 인정 안됨 (1년 경과된 결과 인정 X)
예) 의사랑 프로그램에서의 특정 내역 기재 화면 (진료일 기준)
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Ginkgo Biloba Extract경구제
(품명 : 기넥신에프정, 타나칸정 등)
인지기능 장애를 동반한 치매
(아세틴콜린분해억제제 등과 병용투여시 1종본인부담)
중추기원의 현기증(H814)
간헐성파행 (I739 등, 2013.4.1 추가고시 )
그 외 허가사항 범위 내 전액본인부담
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뇌대사 개선제
뇌대사 개선제 중 1종만 급여 인정
인정기준 외 전액 본인부담
대상 약제
Acetyl L-carnitine HCL, Citicoline, Oxiracetam,
Choline alfoscerate, Ibudilast, Ifenprodil tartrate,
Nicergoline, Thymoxamine HCL
예 > 니세틸 + 글리아티린 → 1종만 인정
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자율시정 통보제 지침 개정
자율시정 통보제 5회 이상 통보시 -> 현지조사 대상 선정되는 것
은 없어짐 (단, 병원급 이상 입원진료에서는 유지)
자율시정 통보제에서 통합 운영 체제로 전환
자율시정통보제 + 지표연동관리제
☞ 지표연동관리제
명칭변경, 관리항목, 관리점수 개선 등 과제
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부정수급 사전관리제 (7/1시행)
대상 : 무자격자
체납 후 급여제한자(6회 이상 보험료 체납)
공단에서 약 1,800명 명단 제공
사후관리 → 사전관리 체계 전환
수납 및 청구방법
: 무자격자 → 비급여(일반 진료)
급여제한자(체납 후 진료) → 진료비 100%본인부담
※ 접수시점 반드시 자격여부 확인!!
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천식 흡입제 (품명: 세레타이드, 심비코트 등)
천식 상병 반드시 기재
줄단위 특정내역 (JX999) 기재
◈ 고시 제2014-46호 (2014.04.01)
천 식 (J459) : 부분조절 이상 단계의 천식
COPD (J449) : FEV1 60% 미만 - 세레타이드
FEV1 50% 미만 - 심비코트
인정기준 외 전액 본인 부담
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경구용 B형간염 치료제 (품명: 제픽스정 등)
약제별 허가사항 내에서 고시 기준내 투여시 급여
인정기준 외 전액 본인부담
상병 코딩에 주의
– 만성 바이러스 B형간염(B180, B181)상병에 인정
- 최근 삭감 사례
Lamivudine제제 (제픽스 정 등)
: B18.9 상세불명의 바이러스 간염 <= 삭감됨
Entecavir제제(바라크루드 정 등)
: K73.2 달리 분류되지 않은 만성 활동성 간염 <= 삭감됨
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Trimetazidine경구제 (품명: 바스티난엠알서방정, 바스티난정 등)
성인 : 1차 항협심증 치료제로 적절히 조절되지 않거나,
내약성이 없는 안정형 협심증 환자의 증상적 치료를
위한 병용 요법
혈관성 어지러움, 메니에르병성 어지러움, 이명-> 삭제 (2014. 3. 1)
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퀴놀론계 항생제
2차 투여가 원칙
JX999 특정내역 기재 필요
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소화기용제
소화성 궤양용제
PPI제제 + H2 Receptor 병용 : 1종만 인정(한 개만 인정, 나머지 삭감)
위장관운동 촉진제
Prokinetics제제 2종 투여 : 1종만 인정(한 개만 인정, 나머지 삭감)
※ 맥페란정 : 최대 치료기간 5일 인정
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Febuxostat 경구제 (품명: 페브릭정40,80mg)
통풍환자에서의 만성적 고요산혈증의 치료
Allopurinol에 반응(효과)이 불충분하거나 과민반응,
금기 등 Allopurinol을 사용할 수 없는 경우
인정기준 외 전액 본인부담
※ 주의: 전액본인부담 처리한 약제도 상병 누락시 삭감
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심평원 심사 대처방안
a.상병코딩을 철저히 !!
- 증상 기록 등 진료기록과 청구내역 일치
- 전액본인부담 약제도 상병 보완 必
- 일률적인 상병 코딩 지향
- 허가사항, 고시기준 내 처방
b.심사결과통보서 꼭!! 확인
삭감내역 / 주의 통보 확인, 심사 불능 건 확인 필수.
적극적 이의신청 (심사 결정 난 후 90일 내) & 보완청구(3년)-예) 심사 불능건
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의료보험 최근 이슈 (2014.07 현재)
박재영
2014-08-04
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