실손보험 관련 주의사항 안내  

최근 실손보험에 가입한 환자가 보험금을 청구 ․ 수령하기 위한 목적으로 의료기관에서 일반진료 후에 보험진료로 변경해 줄 것을 요청하는 등 부적절한 청구를 강요하고 있으며 이를 거절하기 힘든 의료기관에서는 부득이하게 이를 협조해 주고 있는 경우가 있습니다.
그러나, 환자의 보험금 수령을 위해서 부적절한 청구를 하는 것은 엄연한 건강보험법 및 의료법 위반행위가 될 수 있으며 이로 인하여 해당 의료기관에서는 보험사 등의 신고로 사기 죄 등의 명목으로 경찰 조사를 받는 경우가 발생될 수 있습니다.
 이에 회원들께서는 비록 환자의 요구가 있을 경우에도 아래와 같은 부적절한 보험 청구로 인하여 선의의 피해가 없도록 참고하여 주시기 바랍니다.

 <실손보험 청구관련 주요 불법 행위 내용>
가. 성형목적인 수술 시행 후 본인 질병이나 외상에 의한 것으로 변경해서 보험 청구
 예1) 포경수술 시행 후 외래 통원 치료한 것을 보험청구
 예2) 이쁜이수술을 실시 후 자궁근종수술을 실시한 것으로 변경하여 보험청구
나. 포괄수가제 적용이 필요한 수술을 행위별 수가 적용 보험 청구
 예) 환자의 요구로 자궁근종수술시 포괄수가제 미적용하고 행위별 수가를 적용
다. 실제 수술한 일시 등을 변경하여 보험청구
 예) 자궁근종과 요실금 치료를 동일에 실시 후 각각 다른 날 치료한 것으로 청구  
라. 6시간 미만 관찰 후 귀가 또는 퇴원 시 낮병동 입원료 또는 입원료 청구
 예1) 수술적 처치를 시행 후 외래에서 실시한 것을 입원으로 보험 청구
 예2) MRI, CT 등 촬영을 외래에서 실시한 후에 입원으로 보험 청구
마. 내원한 환자에게 실업급여 수령을 위한 진단서를 발급
 예) 실업급여 신청을 목적으로 해당사유가 없음에도 진단서 발급을 요구하여 이를 발급

====>실손보험 관련 회원들에 대한 보험사의 경찰과 공단을 이용한 현지조사가 빈번하게 이루어지고 있습니다. 앞으로는 더욱더 기승을 부릴 것입니다.  보험사의 횡포에 대한 대응은 따로 하더라도, 실제적으로 회원들이 잘못하고 있는 경우도 많아서 일단 회원들에게 조심해야할 사안들에 대해 교육목적으로 정리해서 알리는 내용입니다.