[원문] 보건복지가족부 고시 제2008 - 35호

국민건강보험법 제39조제2항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 따른 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시제2008-32호, 2008.4.29.)을 다음과 같이 개정고시합니다.

2008년5월13일 보건복지가족부장관

요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제)중 개정

“Ⅱ. 약제”의 “2. 약제별 세부인정기준 및 방법”중 “붙임”을 신설한다.

부 칙: 이 고시는 2008년 10월 1일부터 시행한다.

[일반원칙] 동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준

(근거 :국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙? 별표1 제1호 사목 후단

1. 기존에 처방한 약제가 소진되기 7일 이전에 동일요양기관에서 동일성분의 의약품을 중복으로 처방하여서는 아니된다.

2. 제1호에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 약제가 소진되기 7일 이전이라도 조기처방할 수 있다.

가. 환자가 장기 출장 또는 여행으로 인하여 중복처방을 받아야 하는 경우

나. 요양기관의 예약 날짜 등에 따라 부득이하게 중복처방하는 경우

다. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우

라. 기타 중복처방을 하여야 하는 부득이한 사유로서 가목부터 다목까지의 사유에 준하는 사유가 있는 경우

3. 제2호에 따라 조기처방을 하더라도 다음 각목의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 조기처방에 의한 중복투약일수는 매 180일 기준 7일을 초과할 수 없다.

가. 제2호다목에 해당하는 경우

나. 제2호라목에 해당하는 경우로서 항암제 투여로 인하여 구토가 심한 환자나 소아환자로서 약 복용 중 구토로 인하여 약제 소실이 있는 경우 등 명세서에 그 사유를 기재하는 경우

사유: 장기처방의 경우 약제가 소진되기 전 처방을 받는 경우가 많아 처방기간이 중복되어 약제비의 낭비요인으로 작용하는 바, 이를 방지함으로써 약제비를 적정히 관리하기 위함

※ “동일성분 의약품”이라 함은 국민건강보험법 시행령 제24조제3항 및 ?국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제2항 에 의한 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표’상의 주성분코드를 기준으로, 1~4째 자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로) 가 동일한 의약품을 말함

(예) 123101ATB, 123102ATB, 123102ATR, 123104ATR은 모두 동일 성분 의약품에 해당됨

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[문의와 건의]

현재 위 규정으로 아래의 경우 일수 카운트와 또 허용되는지 여부 해석과 문제점 지적 바랍니다.

1). 위 규정 2의 "다. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우"

는 용량조절 등으로 초과되는 경우 분말 형태조제아니고 정제 등 일반적 경우는 해당이 안되는지?

-양준호서기관은 된다고도 이야기하는데 문장상은 안 되는 것으로 보임.

그렇게 하려면

문장을 ..뒤는 삭제하고 이는 “~불가피한 경우” 까지로 바꾸어야 함

2) 특히 문제점은 단서조항으로 문장 결함이 있음

위 3번 단서조항은 아래 외에는 180일간 7일 초과할 수없다라고 되어있는데

-위에 원문 2에 나오는 가,나 등 정당한 사유로도 초과하면 안되는지 ?

Q: 3의 단서조항 문제; 180일간 7일 초과 금지

-A:○ 고시 제1호 및 제2호 내용을 포함하는 것으로 제2호 “다목 및 라목 예시”에 해당하는 사유를 제외하고 수진자 별 모든 처방내역을 누적하여 중복투약일수가 매 180일 기준 7일을 초과할 수 없다는 것이며,

- “매 180일 기준”의 의미는 수진자 별로 진료개시일이 다르므로 사후누적 관리 시 수진자 별로 180일 시점에서 매번 점검한다는 의미임.

○ 예외사유 중 아래에 해당하는 경우 사후 누적관리에서 제외 함.

- ‘다’목의 ‘의약품 부작용, 용량조절 등으로 약제변경이 불가피하거나, powder형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우’(사유코드 ‘C")

- ‘라’목 ‘항암제 투여로 인하여 구토가 심한 환자나 소아환자로서 약 복용 중 구토로 인하여 약제소실이 있는 경우 등’(사유코드 ‘D")

*Q:고시 제2호 “라”목에 해당하는 기타 사유

A:고시에서 언급된 사례 이외에도

① 정신과질환 등으로 처방받은 의약품을 투여횟수나 투약량을 초과 복용하여 약제가 조기 소진된 경우

② 자신의 의지와 관계없이 약제를 소실한 경우(도둑, 화재, 치매환자 등)

③ 질병의 악화 등으로 처방받은 의약품을 과량 복용하도록 의사가 복용방법을 변경하여 지시함에 따라 약제가 조기 소진된 경우

④ 처방받은 약제가 변질된 경우 등

*Q: 10월 1일 A,B,C 3품목이 30일분 처방되고 장기출장으로 인해 10월 10일 내원하여 A,B,C,D,E 5품목을 30일분 처방할 경우 20일분 A,B,C 약이 중복에 해당되는데, 이때 특정내역 구분코드 ‘JT012’과 ‘CT001‘ 중 어디에 기재해야 하나요?

A: 10월 10일 처방약이 10월 1일과 비교 2품목이 추가되어 전체약이 중복된 것이 아니므로 진료내역(조제) 및 처방내역의 줄번호 단위 JT012에 해당코드 ‘A’를 기재하면 됨.

Q:중복처방 관련하여 명세서 특정내역 기재 구분코드 ‘JT012’과 ‘CT001‘이 어떻게 다른가요?

A:의료기관(의과, 치과, 보건기관) 에서는

- 외래 원외처방 및 원내조제에서 일부 동일성분 의약품을 중복처방 시 진료내역(조제) 또는 처방내역의 줄번호 단위 구분코드 ‘JT012’에 중복처방 사유(A, B, C, D)를 기재함.

- 외래 진료 원외처방에서 의약품이 소진되기 전 동일성분 의약품을 반복(repeat) 처방 시 전체 중복처방이 발생하는 경우 처방내역단위 구분코드‘CT001‘ 에 해당 중복처방 사유(A, B, C, D)를 기재함.

○ 약국에서는

- 전체 또는 일부 동일성분 의약품을 직접조제 시 진료내역(조제) 및 처방내역의 줄번호 단위 구분코드 ‘JT012’에 중복처방 사유(A, B, C, D)를 기재함.

(심평원 Q&A)