제목:  환수신청 방법 외 몇 가지

`환수 신청`을 아십니까?

[첨부 파일] 2개 를 참고 하십시오.  [첨부 파일1] 환수신청방법외.pdf  /  [첨부 파일2] 환수 신청서-양식.hwp

(주의)
  이 자료는 강의자의 구두 동의를 받은 것이지만, 함부로 타 사이트에 옮기지 마십시오.
  또한 이 자료는 심평원이나 공단의 공식자료가 아니며, 추후 고시나 심사기준이 변경되면   
  내용이 달라 질 수 있습니다.

(요약)
1. 최근 '(실손) 보험' 관련하여 환자들이 자신의 상병에 대해 민원 내지 불만을 표하며 진료 의사와     
   대립각을 세우는 경우가 있습니다.
   한 예로 의사가 'F028~ 코드 (oo 질환에서의 치매)' 상병으로 인지 장애 약품을 처방한 경우
        'E039 상세불명의 갑상선기능저하증' 상병으로 갑상선 screen 검사 후 입력(청구)한 경우
        'E059 상세불명의 갑상선 중독증' 상병으로 갑상선 screen 검사 후 입력(청구)한 경우
  
   주의할 점: 특히 F code(예: F028~ 코드, F067 인지 장애, F320 우울증)에선 주의해야 합니다.
                   (의증)으로 관련 상병 약물을 처방하면, 심평원 삭감은 피할 수 있으나,
                   챠트에 '의증' 이라 기입한 것은 챠트에만 남을 뿐이며, 심평원 전산에는 해당 병명으로                 
                   기록됩니다!!

2.이처럼 의사가 처방이나 검사를 하고 환자가 인식하지 못한 병명이 들어 간 경우,

  나중에 해당 상병  관련 민원이나 불만이 발생될 수도 있습니다.
  즉, 환자가 의사에게 이러한 병명의 전산에 등록되어 (실손) 보험 들려고 하니 문제가 생겼다 또는        
  보험금 지급을 못 받으므로, 해당 병명을 삭제해 달라는 경우가 생길 수 있습니다.     

3.이럴 경우,해당 환자의 청구 내역을 심평원에 `환수 신청`합니다.
  이때 `청구액 전액` 환수 신청하고, 사유는 '상병 입력 오류'라 쓰고 환수 신청을 합니다.

  `환수 신청` 방법과 과정은 [첨부 파일]을 참조합니다.

  참고: `환수 신청` 신청기간에 제한이 있습니다.
        [요양 기관 포털]을 통한 `환수 신청`은 심사결과 통보서 수령 후 90일 이내이며,
        종이(서류)로 하는 `환수 신청` 즉 '우편'으로 접수하는 것은 심사결과 통보서 수령 후
        3년이내까지 할 수 있습니다.
 (tip) 종이로 `환수 신청`할 때 양식을 구하기 힘들면,
       '이의 신청서' 종이 양식을 구해 제목을 `환수 신청서`로 수정 후 사용합니다.
       [첨부 파일2] 환수 신청서-양식.hwp 참고

4. `환수 신청`  내용의 필수 기재 항목 -양식 용지에서 '굵은 글씨' 부분-
  예)
  접수번호(해당 청구분), 묶음번호, 심사차수,
  통보서 도착일자 (이는  서면 청구시 필수이며  통보서 도착일자는 심평원 즉 '요양 기관 포탈'에서   
                                  심사 결과 통보서  도착 일자 확인 가능함!)
  명세서 일련 번호, 환자이름, (입원,외래) 구분,  환수 신청금액: '청구금  전액'이라고 기입. 
  사유: '상병 입력 오류'
 
  첨부 서류는 필요 없음.

5.`환수 신청`이 끝나면, 해당 진료 내역에 대한 누락 청구를 합니다.
   해당 상병을 보완('상병 정정') 또는 해당 상병을 삭제 후 누락 청구를 할 수 있습니다.
   단, 기 처방된 약물 관련 상병 누락으로 해당 약제비 환수가 발생할 수 있습니다.
   (참고: 요즘은 관련 상병없이 처방한 것은 거의 삭감됨)

(TIP)
 질한이 의심되어 검사한 경우 (예 갑상선 검사), 해당 병명을 '배제 상병'으로 입력하거나,
 E079 상세불명의 갑상선의 장애' 또는 증상코드인(R 코드) 'R946 갑상선기능검사의 이상결과'로
 입력하면 삭감은 없습니다.

 단, 배제 상병으로 입력한 상태에서 관련 상병 약물을 처방하면 해당 약 처방건은 삭감됩니다.

 따라서, 검사시  '배제 상병'으로 입력하거나 증상코드인(R 코드)사용하는 것이 상병관련 환자와의
 마찰을 줄일 수 있는 방법입니다.

(주의)
증상 코드만으로 처방을 내렸을 때, 일부 해당 약품은 증상 관련 '적응증'이 인정되어 삭감은 없을 수도 있지만,
모든 약제가 증상 코드만으로 인정 받지는 못합니다.  
===============================================================
그 외 몇 가지 

1.심평원에서 날라오는 [적정성 평가서]는 한번 살펴 봐야 합니다.
  자율지표가 높으면, 관리 대상 또는 재수 없으면 찍히는(?) 대상이 될 수도 있습니다.
  따라서 지표 연동, 자율 개선 항목에 관심을 가지는 것이 좋습니다.

주의: 당뇨병 관리 평가 항목에 A1c 검사가 있는데 60일 이내 재검사시엔 삭감 당하므로 주의합니다.
        microalbuminuria 검사는 정량, 정성 둘 다 인정해 주지만, 특정내역(JX999)에 사유를 잘 기입
        해야 삭감을 피할 수 있습니다.

2.골밀도 검사:보험 인정되는 나이라 할 지라도, 한번 검사 후
              재검사는 만 1년 지나야 골밀도 검사(재검사)를 인정 받습니다.

3.공단에서 시행하는 국가 검진 사업이나 예방 접종 사업의 경우, 해마다 사업 항목의 확대나
  추가 사업 내용이 있으므로 관심을 가지시기 바랍니다.
  예) 자궁경부암 접종 연령 확대: 금년 6월부터. 2003.01.01~2004.12.31 출생녀까지

4.공단에서 본인 방문 (처방) 여부를 환자에게 무작위로 전화 확인하는 경우가 있으므로
  '대면 진료' 아닌 경우 주의를 해야 합니다.(환자 보호자 방문시 챠트에 메모해 두는 등 주의!! )
 * 비대면 진료가 인정되는 경우에 대해 잘 알아 두실 것:

5.만성질환 관리료 대상 상병은 마지막 방문일자+처방약 일수를 합한 날짜에서 만 90일 지나면 '초진' 입니다.
 
참고로: 강의자는 90일이라고 하였으나, 대개의 '만성' 상병은 90일지나면 초진 ok 지만,
          고혈압, 당뇨는 만 180일 지나야 '초진'으로 인정되는 것 같습니다(본인 생각).
============================================================================

- 끝 -