제목:개원 준비를 위한 자료이지만, 기존 개원의에게도 필요한 내용

첨부자료를 다운하여 읽어 보십시오.
‘닥플’ 사이트에 2016-09-24 닉네임 ‘클럽짱’님이 올린 자료입니다.
참고: 대부분의 내용은 원글의의 것이나 일부 내용은 옮긴이가 첨삭 수정한 것도 있음.

주요 내용(제목만)
[1]병의원 발급 서류에 대한 Q&A-대리처방
[2]비급여 개념 정리, 비급여와 전액본인부담(100/100) 차이점
[3]초진, 재진 개념잡기, 만성 질환 관리료
[4]병원 직원의 업무 범위
[5]허위청구와 부당청구의 개념
[6]해외 여행자의 진료
[7]급여개념(Gross vs Net)
[8]의사의 근무형태와 개념 -상근, 비상근, 기타 , 대진
[9]개원과 폐업 절차
[10]방사선실 차폐 기준 및 시공
[11]개원의를 위한 노무관련 자료 및 법률
[12]임대차계약서 작성요령
[13]건강기능식품 판매자 수료 및 신고과정
[14]인테리어 체크항목 외 전기 승압 등
[15]의료법 위반에 해당하는 광고에 대한 이해와 간판관련
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다음은 첨부파일 내용 중 중요 사항 일부임.

[２]비급여 개념 정리 

1.비급여와 전액본인부담(100/100) 차이점 

비급여란 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 복지부 장관이 정하는 사항에 대하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항을 말한다. 그 세부 내용을 보면 단순피로, 비만, 미용성형, 발기부전, 건강검진, 예방주사, 초음파, 수면내시경 관찰료 등이 비급여 이다. 따라서 비급여로 처방해야 하는 약제란 이런 상태를 치료하기 위해 처방하는 약제들이다. 제니칼, 비아그라, 노레보 등 약자체가 비급여인 약이 있고, 원래 약은 급여이지만 특정 상태에 따라(예,골다공증, 말라리아의 예방 목적, 금연 유도 등) 고시를 통해 비급여로 투약되는 경우가 있다. 비급여치료가 아니고 약제의 삭감 등을 우려하여 일부 약만을 임의로 비급여화 하여 처방할 수 없다. 또한 비급여인 비만의 치료로 항우울증 약 등을 비급여로 처방하는 경우 처럼, 약제의 허가사항에 나와 있지 않는 목적으로의 투약도 인정되지 않는다. 비급여 질환만의 진료·처방시에는 진찰료도 비급여이며, 약국의 조제료도 비급여다.
 

전액본인부담(100/100 본인부담)약제란 복지부장관이 별도로 정한 약제품목에 대하여 허가사항 범위 이내이나 별도로 정해진 급여기준이외 투여시 약값을 환자본인이 100% 부담하는 것이다. 따라서 100/100이 되는 약제는 따로 고시가 되어 있으며(예, 고지혈증약, 골다공증약, 철분제, 아반디아 등), 약제의 삭감 등을 우려하여 선생님이 임의로 전액본인부담 시킬 수 없다. 많은 분들이 궤양용제인 PPI제제가 100/100이 되는 줄로 알고 있지만 그렇지 않다. 전액본인부담 약제의 처방시에는 진찰료는 급여이므로 청구를 하며, 약국의 조제료도 급여로 청구된다. 간단히 요약하면 `비급여 약제 - 꼭 필요하지 않은 약제라 보험재정에서 지원이 안되는 약제' `전액본인부담 약제 - 치료에 필요한 약제이나 고가라서 보험제정 여건상 약값의 지원이 어려운 약제'라고 생각하면 된다.
 

예시)퇴행성 관절염 주사는 6개월 이내에 일주일 간격으로 3회까지 급여가 적용되는데 3회를 초과하는 경우에 전액 본인부담이라고 명시하고 있으며 이것이 보험 100% 100:100이다. 이것은 명시된 금액 이상을 받아서는 안 되며 비급여는 법정 비급여라고 인증되는 행위에 대한 것만 적용된다.
 

*비급여 수액제 개념 

수액제 + 비타민 + 수액세트 + 행위료 + 주사실 이용료 모두를 포함하는 금액이 비급여이다. 점적내 정맥주사 또는 정맥내주사 행위료를 급여로 받으면 안 된다. 프롤로 테라피의 경우 인정비급여지만 진료를 했다면 진료비를 청구하고 프롤로 치료비를 받을 수 있다. 목적이 비보험진료(비만,미용,단순영양제,피임약처방등) 이면 진찰료 청구가 되지 않는다. 

2.갈등 비급여 정리
(1)성형수술 후 드레싱 또는 봉합사 제거
(2)척추 비급여 수술 후 드레싱 또는 봉합사 제거
(3)불임 시술과 관련된 비급여
(4)영양제 임의 구입 후 주사만 놔 달라는 경우
 

예시)불임으로 프로게스테론 주사를 맞는다고 찾아왔다. 타 산부인과에서 소견서도 없이 종이 쪼가리 하나 달랑 들고 왔다. 여성병원의 술책이다. 동료가 아닌 사람들이며 그냥 적이다. 현재 불임 시술은 비급여인데 혹시라도 급여로 주사 행위를 청구하고 진찰료 청구한 후 환자가 진료비 확인 민원 넣는 순간 허위청구 기관이 되어 실사가 나온다. 환자 말을 믿어서는 안 된다. 본인들 비급여로 진료 받으면서 병원 와서는 급여로 주사 맞았다고 거짓말을 한다. 걸려 들면 15000원, 재진 주사 행위료까지 12000원 벌겠다고 패가 망신당한다. 이런 환자가 오면 비급여라고 설명 후 초진 17000원, 재진 13000원 이다. 환자가 3천원에 해 달라 하면 규정상 안 된다고 설명하고 보험공단이나 보건복지부랑 얘기하라고 하면 된다.
 

참고(옮긴이의 코멘트) -현재 불임(난임)환자에 대해 불임 치료 주사 근육 주사료 KK010000 청구가능하다.
현재 정부에서는 불임(난임)환자에 대해 주사약제에 대해서는 비보험일지 모르나, 난임 치료에 대한 주사행위료에 대해서는 급여로 인정해 주고 있다. 이런 주사 행위료만 청구할 경우 명세서 기재(MX999)란에 ‘불임 치료 주사’로 메모해 주고, 근육 주사료 KK010000를 청구하면 된다.
 

3.배제된 상병으로 삭감 피하기
(1)개념 

`배제된 상병은 환자의 진단이 의심될 때 붙이는 의증과는 전혀 다르다. 의사들은 의증이라는 진단을 자주 사용하는데, 의증은 의심가는 질병으로 그 병일 수도 있고 아닐 수도 있는 경우게 붙이게 된다`며 `배제된 상병은 최종상병이 확진된 경우 이전에 고려했지만 배제된 것을 말한다` 의증은 질병 가능성이 있다는 뜻이고 배제된 상병은 그 병은 아니라는 말이다.

(2)배제된 상병 활용법       

  1)확진된 진단명과 관계없는 검사들을 청구할 때 사용한다. 

  주의: `배제된 상병“을 입력하고 `배제된 상병”관련 약물 처방하면, 심사에서 약제 처방료 삭감되며 조제약값 또한 환수된다.
 2)초재진 산정 불이익 방지에 이용한다 
 3)진단명과 관련된 불필요한 민원 방지에 유용하다
 

*예를 들어 폐결핵인 의심 되는 환자에게 관련 검사를 실시했지만 확진은 '폐렴'으로 났을 때, 주상병은 폐렴이고 배제된 상병으로 폐결핵을 쓰면 된다.

(3)초재진 산정 불이익을 방지하기 위해서는 만성질환상병을 대체할 상병(주로 R코드나 Z코드)으로 대체 청구하거나 만성질환상병을 기록하고 '배제된 상병'으로 처리한 뒤에 청구하는 방법이 있다. 청구심사에 필요한 상병을 기록하고, 이를 배제된 상병으로 처리하면 이 병은 아니라고 제외한 상병이라는 내용으로 청구하는 것이므로 90일 이내 재진에 적용되지 않는다. 배제된 상병으로 처리하지 않고 그냥 만성질환명으로 청구하면 그 환자는 실제로 만성질환자가 아님에도 불구하고 90일이내 내원 시 무조건 재진으로 처리된다.

*일례로 a-FP 등을 검사하기 위해 C229(간암) 등의 상병을 붙일 필요가 있을 때 검사 결과가 음성으로 나와서 배제된 상병으로 처리하면 된다. 나중에 민간보험 등에 의한 차트복사 등 기록을 환자가 볼 때 '제외된 간암'으로 나오기 때문에 간암 상병 등을 직접 붙여서 복잡해지는 민원을 피할 수도 있다.
 

1)TFT : 증상코드를 주상병으로 넣고(예를들어 상세불명의 열), 그 아래 부상병으로 갑상선기능항진증[배제] 또는 r94.6 갑상선 기능 검사의 이상결과[배제] 라 넣으면 해당질환 검사까지는 보험이 가능하고 약 처방은 삭감된다. 갑상선기능항진증 의증인 경우는 검사와 처방 모두 급여가 된다.
 

2)OT/PT/r-GTP,albumin,protein,total bilirubin :상세불명의 간질환[배제] or 상세불명의 알콜성 간질환[배제]
 

4.감기나 장염으로 내원하여 진료 후 피임(피임약처방), 비만(비만약 처방포함), 미용 등 비급여 진료를 동시에 하는 경우

진찰료 청구외에 비급여 진료에 대한 진료비를 환자에게 청구가능 여부 

(1)비급여 진료 당일 급여 진료에 대한 진찰료 산정은 가능 

(2)비급여 진료에 대한 진찰료를 청구할 수 있는지에 대한 별도의 인정 기준은 없다. 

(3)따라서, 비급여(피임, 비만, 미용 등) 진료에 대한 진료비는 원내 게시된 비급여 상담료로 환자에게 청구할 수 있을 것으로 사료된다. 

(4)건강보호법상 동일한 환자에 대한 보험적용은 한 번 밖에 안 되지만 비급여는 건강보호법과 별개이므로 일반으로 청구 할 수 있다.
 

5.기미나 여드름 등의 미용 목적으로 내원한 환자가 상담만으로 진료가 종료된 경우(치료 없이), 상담내용에 대한 진료비 청구(급여)가 가능한가? 

비급여에 대한 급여 청구는 당연히 안 되며 비급여 상담료, 고지된 진찰 비용을 고지하고 받기만하면 상관없다. 그런데 이것을 건강보험으로 청구 하며 문제가 생깁니다. 다만, 여드름 중에 급여가 되는 여드름이 있는데 이런 것들은 기록(차팅)을 상세히 하고 상담을 했다는 기록을 남기고 상병과 진찰료를 청구하면 받을 수 있지만, 환자의 상태가 그렇지 않다면 비보험 처리한다.
 

6.발기부전 환자나 탈모환자에서 일반 진찰을 하고 처방을 일반으로 해야 하는데, 이때 병명을 붙여 진찰료 청구가 가능한가? 아니면 전체 진찰 및 처방 자체를 비급여로 해야 하나? 

발기부전이나 남성형 탈모에 대한 처방은 비급여기 때문에 여기에 건강보호법을 적용하면 허위청구가 되므로 전체진찰과 처방 자체를 모두 비급여로 해야 한다.간단한 피부미용 목적의 절개술, 쌍커풀 등에 항생제 처방이 부담스러우며 이때 상세불명의 피부질환으로 청구하면 허위청구가 된다. 허위청구는 처분이 과도하며 피해야 한다. 그러므로 진찰자체도 모두 비급여로 하는 게 맞습니다. 

7.특별한 이유없이 국민건강보험공단의 현지확인을 거부하면 처벌이나 행정처분이 있나? 

공단 현지확인을 거부 할 수 있으며 2회 이상 거부하면 그에 따르는 행정처분이 현지조사 의뢰이다.그렇기 때문에 여러 가지 사유로 현지확인을 받기 어려운 경우는 이를 거부한다고 해도 업무정지등의 처벌이 없다. 현지조사까지 거부하면 1년 업무정지를 받을 수 있다.
 

[3]초진, 재진 개념잡기
1.해당상병의 치료가 종결된 후 30일 이후 내원 : 초진
2.치료가 종결된 후 30일 이내 내원 시
   - 동일 상병이 재발하여 내원한 경우에는 재진
  - 다른 상병이 발생하여 내원한 경우에는 초진
3.완치여부가 불분명하여 치료의 종결여부가 명확하지 아니한 경우 : 90일 이내에 내원시 재진
4.해당상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우 : 내원 간격에 상관없이 재진
5.하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생 : 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우 : 재진
*치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 봄

6.만성질환 관리료 

1)만성질환관리료를 산정하는 질환이 아닌 모든 상병의 경우 : 투약 종료 후 30일 이후 내원시 무조건 초진 처리한다.
2)만성질환관리료를 산정하는 질병명이 청구된 경우 

가)만성질환관리료 산정 상병이 일단 청구된 환자는 투약종료후 90일 이내에 오면 무조건 재진 처리한다.
나)만성질환 상병이 주상병이던 부상병이던 관계 없이 청구하게 되면 무조건 90일 이내 내원 시 재진처리 한다.
다)90일 이내에 만성상병이 아닌 전혀 다른 상병으로 내원하더라도 재진 처리 한다.
라)만성질환관리료를 산정하던, 하지 않던 지에 관계없이 재진처리 한다.
 

3)당뇨, 고혈압 상병도 90일 이내 내원 시 재진이란 기준으로 초/재진 검사된다. 투약 종료 후 90일 이후 내원 시 초진 처리한다. 

*만성질환관리료 산정 대상 질병 (11개)  

1)고혈압 : I10-I13, I15                           2)당뇨병 : E10-E14 

3)심장질환 : I05-I09, I20-I27, I30-I52        4)대뇌혈관질환 : I60-I69 

5)정신 및 행동장애 : F00-F99, G40-G41   6)신경계질환 : G00-G37, G43-G83 

7)간의 질환 : B18, B19, K70-K77             8)갑상선의 장애 : E00-E07 

9)악성 신생물 : C00-C97, D00-D09         10)만성신부전증 : N18 

11)호흡기 결핵 : A15-A16, A19

7.예시 

(1)Q : 결막염으로 5월 7일 내원 후 5일 처방하였고 치료 종결된 후 6월9일에 결막염으로 다시 내원하는 경우 초진 or 재진 ? 

A : 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일상병이 재발하여 진료를 받기위해 내원한 경우에는 초진진찰료를 산정한다. 다만 30일 이내에 내원한 경우는 재진이다. 따라서 위의 경우에는 투약종료 후 30일 이내 이므로 재진이다.
 

(2)Q : 감기진료 후 3일 처방받고 내원하지 않다가 20일 후 복통으로 내원시 초진 or 재진 ? 

A : 감기 진료가 완전 종결됨을 진료의가 판단하고 감기와 전혀 무관한 상병이 30일 이내에 발병한 경우라면 초진이므로 이 경우에는 초진이다. 

(단, 감기와 같은 호흡기계 질환 진료 후 설사 등이 병발하는 경우에는 상병명, 환자상태, 내원 간격, 투약 및 처치 내역등을 고려하여 호흡기계 질환 치료가 종결되지 않은 것으로 판단될 때는 사례별로 재진 진찰료로 인정한다.) 

(3)Q : 갱년기 장애와 고지질혈증으로 여성호르몬대체요법과 고지혈증약을 30일 처방 받은 환자가 40일 뒤에 내원한 경우 초진 or 재진 ? 

A : 만성 질환 관리료 산정상병이 아닌 모든 상병은 그 상병 양상이 어떻던 간에 투약종료 후 30일 이후에는 초진이다. 따라서 위의 경우는 초진이다.
 

(4)Q : 고지혈증약을 1개월 처방받은 뒤 7일뒤에 감기진료를 받으러온 경우, 감기는 초진 or 재진 ? 

A : 고지혈증약의 투약종료후에 감기가 왔다면 초진이지만, 고지혈증이라는 선행 상병의 투약이 종료되지 않고 계속 진료중에 감기라는 타상병이 발생하였을 경우이므로 재진이다. 

(5)Q : 감기 몸살환자에게 잠을 못잔다고 하여 감기약 3일치와 수면제 3일치를 처방한뒤, 이 환자가 60일뒤에 다시 감기로 내원한 경우 초진 or 재진 ? 

A : 단순하게 감기상병만 청구한 환자라면 60일 뒤에 감기로 내원시 초진이다만, 이 환자는 불면증 약을 처방하였다. 불면증상병은 만성질환관리료 산정 상병으로, 이런 상병이 청구된 환자는 무조건 투약종료 후 90일 이후 내원시에만 초진이 된다. 따라서 위의 경우은 90일 이내 이므로 재진이다. 

(6)Q : 만성위염, 역류성식도염, 과민성대장염, 편두통 상병으로 7일간 처방된 환자가 투약종료 후 60일 뒤에 만성위염으로 내원시 초진 or 재진 ? 

A : 편두통 상병이 만성질환관리료 산정 상병으로 주상병, 부상병 처리에 관계없이 이런 상병이 청구된 환자는 무조건 투약종료 후 90일 이후 내원시에만 초진이 된다. 따라서 위의 경우은 90일 이내 이므로 재진이다. 이 경우 많은 분들이 주상병만 생각하여 만성위염으로 90일이내 내원시 초진처리가 삭감되었다고 오해하는 경우가 많으므로 주의가 필요하다. 

(7)Q : 고혈압환자가 3월에 2달치 약를 탄뒤 내원하지 않다가 9월에 고혈압으로 다시 내원시에 초진 or 재진 ? 

A : 고혈압, 당뇨병을 포함한 모든 만성질환관리료 산정 상병은 투약종료 후 90일 이후에 내원한 경우에는 초진 처리 한다. 따라서 위의 경우에는 비록 고혈압이라 할지라도 투약종료 후 90일 이후에 내원하였기에 초진 처리 한다.

8.요약정리
(1)30일 이내(투약종료일 기준) 재내원은 서로 다른 상병이라도 무조건 재진
(2)90일 이상(투약종료일 기준) 경과 후 재내원한 경우는 초진 

(3)30일 이상, 90일 이내인 경우(만성질환 상병이 없는 상태)
    1)상이한 상병의 경우는 초진
     2)이전과 동일한 상병이라도 투약종료 시점에 치료종결 되었다면 초진

(4) 11개 만성질환에 대한 만성질환관리료 청구
   1)월 2회, 연 12회 해당 만성질환 관리에 대한 진료기록이 있는 경우 청구 가능 

    주의: 고혈압, 당뇨병은 주상병이 아니어도 만성 질환관리료를 인정해 주지만, 

    그 외 나머지 상병은 반드시 주상병일 때만 만성 질환관리료를 인정받으므로,  

    청구명세서 화면에서 반드시 상병명 칸의 맨 위(주상병 칸)에 해당 상병이 있어야 한다.
  2)주상병으로 기입한 경우 처방 없이 검사만 하거나 진료만 한 경우에도 청구 가능

-이 외에도 더 많은 내용 들이 첨부파일에 있음-