전자의무기록(전자챠트) 작성 시 주의해야 할 사항

의료법 제22조에 근거하여 의료인은 진료기록부 등을 작성 및 보관해야 할 의무가 있다.

만약 이러한 진료기록부를 작성하지 않은 경우에는 자격정지 15일에 해당하는 행정처분과 300만 원 이하의 벌금에 해당하는 형사처벌을 각각 받게 된다.

기존 종이차트에 기록했던 환자의 모든 정보(인적사항, 병력, 건강상태, 입/퇴원기록 등)처럼,

전산화하여 저장하는 전자의무기록에도 위와 같은 환자의 모든 정보가 저장 되어야 한다.

대다수의 의료인들은 이러한 진료기록부 작성 의무를 숙지하고 진료기록부를 작성하고 있다. 그러나 서류차트가 아닌 전자차트 즉 전자의무기록을 작성하는 경우에는 특별히 주의해야 할 사항들이 있다.

첫째, 서명은 반드시 ‘전자서명법상 공인전자서명’을 하여야 한다.

이는 전자서명법상 공인전자서명이 아닌 그 외의 전자서명은 적법한 전자의무기록에 대한 서명으로 볼 수 없기 때문이다. 위와 같은 의료법상의 규정에도 불구하고 적지 않은 의료인들이 비용 절감 목적으로 또는 번거롭다는 이유로 위와 같은 전자서명법상 공인전자서명을 하지 않고 있는 게 현실이다.

이와 관련하여 의료인이 전자문서로 진료에 관한 기록을 작성하면서 전자서명법에 따른 전자서명을 하지 않은 경우 그 기록은 의료법에서 규정한 진료기록부 등을 갈음할 수 있는 적법한 전자의무기록으로 볼 수 없다는 판결들이 이미 선고된 바 있다.

둘째, 전자의무기록을 안전하게 관리·보존하는 데에 필요한 장비로써

전자의무기록의 생성과 전자서명을 검증할 수 있는 장비, 전자서명이 있은 후 전자의무기록의 변경 여부를 확인할 수 있는 장비, 네트워크에 연결되지 아니한 백업저장시스템 등이 추가적으로 필요하다.

따라서 각 의료인들은 위와 같은 전자의무기록 작성 시 주의할 점들을 명확히 숙지하여 진료기록부 작성 불이행으로 인한 행정처분과 형사처벌을 받지 않도록 각별히 주의해야 한다.

-글쓴이 추가 comment-

1. 진료기록부(종이챠트는 물론 전자 챠트도 포함)에는

모든 진료 정보(인적사항, 병력, 건강상태, 입/퇴원기록 등)뿐만 아니라

진료 일시(날짜,시각)도 기록되어야하며, 작성자(진료의사)의 사인도 있어야 한다.

2. 전자의무기록의 경우 처방전에 진료의사의 도장이 찍혀 나간다 해도,
전자 서명법상 공인전자 서명을 하지 않을 경우, 진료기록부로 인정 받지 못한다.

따라서, 전자서명 시스템을 사용하지 않을 경우, 진료 내용(진료 일시도 포함)을 출력하여
진료의사의 사인이나 도장을 찍어 보관해야 한다.

3. 전자챠트가 전자의무기록으로 인정 받으려면

전자의무기록의 변경 여부를 확인할 수 있는 장비라야하며,
네트워크에 연결되지 아니한 백업저장시스템 등이필요하며,

전자의무기록 저장장치로 인정받은 것이라야 한다.

참고로 진료 내용(진료 일시 포함)을 출력하여 진료 의사의 사인이나 도장을 찍어 보관하는 경우에는, 이러한 전자서명 시스템장치나 백업 저장시스템이 필요없다.

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