비급여고시 지침-첨부파일 참조
동일 요양기관 동일 성분 의약품 중복처방 관리 지침; 공문

동일 요양기관 동일 성분 의약품 중복처방 관리 지침

2010. 4

□ 관련근거

○ 국민건강보험법 제39조제2항 ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항 ○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부 고시 제2010-10호, 2010.4.9) ○ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 (보건복지부 고시 제2010-11호, 2010.4.9)

□ 고시의 내용 및 취지

○ 동일 의료기관 내 진료과목 간 동일성분 의약품이 중복으로 처방되거나, 의약품이 소진되기 전 환자가 특별한 사유 없이 방문하여 중복처방 되는 경우 등 의약품 오남용 억제

□ 동일성분 의약품의 정의 및 점검대상

○ 동일성분 의약품은 약제 주성분코드를 기준으로 1～4째자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로)가 동일한 의약품을 말함.

- 주사제와 외용제를 제외하고 경구 약제만을 점검대상으로 하되, 투여경로가 같은 동일성분 약제가 중복처방 되었는지를 점검

□ 점검대상 포함범위

○ 의과, 치과, 보건기관 외래 처방 건

○ 동일 의료기관에서 진료과를 달리하여 동일 성분 의약품을 중복 처방하는 경우에도 심사대상이 됨

  - ‘6개월 간 214일’의 누적관리대상에 포함시켜 심사

□ 점검 기준

○ M월 1일～(M+5)월 말일까지의 6개월 간 발생한 처방전 중 투약일수 점검

   - 투약일수란, M월 1일부터 (M+5)월 말일까지 환자가 복용하였을 것으로 추정되는 일수를 의미하며, 위 기간 동안의 처방전 중 (M+6)월 이후 복용할 것으로 추정되는 일수는 산입하지 않음

  예) 환자 A에게 5월 15일 180일(처방전1), 10월 25일 180일(처방전2) 처방하는 경우

   → 투약일수는 5.1일～10.31일(6개월)동안 170(처방전1) + 7(처방전2) = 177일로 산정 (처방일수의 합은 360일이나, 11월 1일 이후 복용할 것으로 추정되는 183일은 투약일수에 산입하지 않음)

○ 6개월 간 총 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과된 만큼의 약품비 심사․조정

□ 시행일

○ ’10.5.1일자 진료분부터 적용

   - ’09.6.1.～’10.4.30. 진료분 중 예외사유 미기재 건 및 예외사유 ‘가’ 기재 건에 대해서는 6개월 간 214일 초과 시 심사․조정

□ 심사적용 예시          

○ 예1)

5/1

6/1

7/1

8/1

9/1

10/1

11/1

12/1

(처방전 1) 60일

(처방전 2) 90일

30일

(처방전 3) 120일

29일

처방전

중복

없음

- 점검 기준이 5/1∼10/31 일 때

  ☞ 총 투약일수는 181일(60 + 90 + 31)로 총 투약일수 인정

○ 예2)

5/1

6/1

7/1

8/1

9/1

10/1

11/1

12/1

5/15

7/13

10/20

(처방전 1) 60일

(처방전 3) 60일

(처방전 2) 60일

(처방전 4) 60일

13일

15일

11

중복

중복

일중복

- 점검 기준이 5/1∼10/31 일 때

  ☞ 총 투약일수는 192일(60 + 60 + 60 + 12)로 총 투약일수 인정

□ 동일 요양기관에서 같은 환자에게 동일성분 의약품을 중복으로 처방 시 요양급여로 인정되는 각 항목(예외사유)에 해당하는 사례 및 해당 코드

구분	사유 및 코드	예외사유에 준하는 사례
가	환자가 장기 출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 (사유코드 A)	o 동일진료과 및 타진료과에서 좌측의 예시와 같이 확인된 경우
나	의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우 (사유코드 B)	o 질병의 악화 등으로 처방받은 의약품을 당초 처방량 이상 복용하도록 의사가 복용방법을 변경하여 지시함에 따라 약제가 조기 소진된 경우
다	항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실․변질된 경우 (사유코드 C)	o 자신의 의지와 관계없이 약제를 소실한 경우(천재지변, 화재, 도둑) o 치매환자, 정신과질환 등으로 처방받은 의약품을 투여횟수나 투약량을 초과 복용하여 약제가 조기 소진된 경우

○ 상기 사유에 의해 중복처방이 가능하며, 예외사유코드를 기재하여야 사후 관리 대상에서 제외됨

○ 환자 전액부담의 경우도 ‘E'코드에 기재 후 청구

참고

고시 연혁 별 심사기준

’08.10.1.		’09.6.1.		’10년 개정안
▪ 처방전 간 중복이 7일을 넘는 경우 심사조정		▪ (문언 상) 예외사유 없이 처방전 간 중복 처방할 수 없음 ▪ (내용 상) 사전 심사조정 없음		▪ 사전 심사조정 없음
▪ 180일간 총 투약일수가 187일을 초과할 수 없음 (기산일은 환자별 최초 방문일)		▪ 180일간 총 투약일수가 210일을 초과할 수 없음 (기산일은 환자별 최초 방문일)		▪ 6개월간 총 투약일수가 214일을 초과할 수 없음 (기산일은 매월 초일)

※ ’08.10.1. 시행된 고시의 “조기처방에 의한 중복투약일수는 매 180일 기준
7일을 초과할 수 없다.”는 총 투약일수가 187일을 초과할 수 없음을 의미