1. 제정이유 및 주요내용

○ 「국민건강보험법 시행령」제70조제1항 별표 5, 「의료급여법 시행령」제16조의2 별표 2 및 제16조의4 별표 3의 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 개정에 따라 요양기관(의료급여기관 포함) 행정처분의 감면기준 중 자율점검의 방법․절차․기준 등에 관하여 필요한 사항을 정하는 등 대통령령에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하려는 것임.

2. 주요내용

가. 자율점검 계획의 수립(안 제3조)

1) 건강보험심사평가원은 부당청구의 가능성, 규모․정도, 시급성 등을 감안하여 자율점검 항목을 선정하고 항목별 자율점검계획을 수립하여 보건복지부장관의 승인을 얻어 자율점검계획을 시행하도록 함.

2) 자율점검계획에는 자율점검 항목 선정 배경 및 필요성, 자율점검 실시에 따른 기대효과, 자율점검 항목 및 자율점검대상자, 통보․결과제출․접수․처리 단계별 절차․방법․시기 등 세부추진계획 등이 포함되도록 함.

나. 자율점검 통보 및 제출 (안 제5조․제6조)

1) 심사평가원은 자율점검계획을 수립한 경우에는 자율점검 점검대상 통보서를 자율점검대상자에게 등기우편 또는 정보통신망을 이용하여 통보하여야 하고 자율점검대상자가 속한 의약단체 등 관련기관에 통보하도록 함.

2) 자율점검대상으로 통보받은 자는 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 자율점검 결과서를 건강보험심사평가원에 직접 방문하여 서면으로 제출하거나 등기우편의 방법으로 제출하도록 하고, 건강보험심사평가원은 자율점검대상자가 정해진 기한 내에 자율점검결과서 제출이 불가능하다고 인정하는 경우 14일의 기간을 정하여 자율점검대상통보서를 다시 통보할 수 있도록 함.

다. 제출내역 확인 및 심사결과 통보 (안 제7조․제8조)

1) 건강보험심사평가원은 자율점검대상자가 제출한 자료의 사실관계 등을 확인하고 필요한 경우 세부자료를 서면으로 다시 요청할 수 있도록 하고 자료 제출을 요청받은 자율점검대상자는 10일 이내에 세부자료를 제출하도록 함.

2) 건강보험심사평가원은 제출내역 확인 결과 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우에는 심사를 실시하고, 자율점검대상자에게는 요양급여비용 정산심사결정서 및 정산심사 내역서를 통보하도록 하고 국민건강보험공단에게는 정산심사 내역서를 통보하도록 함.