문서번호  대의협 제840 - 3125호

시행일자  2010.   7.   21.

수    신  수신처 참조

제    목  진료비확인요청에 따른 과다본인부담금 환불관련 행정해석 안내

1. 민원인의 진료비확인요청에 따른 과다본인부담금 환불관련 건강보험심사평가원의 질의에 대한 보건복지부 행정해석[보험평가과-2708호(2010.6.16)]과 관련입니다.

2. 요양기관에서 수신자에게 진료비할인(감면)을 하여 진료가 이루어졌으나 진료후 수진자가 심평원으로 진료비를 적정하게 부담하였는지 여부에 대한 민원을 제기한 것에 대하여 심평원에서 민원내용을 검토한 결과 요양기관이 수진자에게 환불을 하여야하는 상황이 발생한 경우 심평원의 질의에 대한 보건복지부의 회신(행정해석) 내용을 안내하오니 이를 소속 회원들에게 널리 홈보하여 주시기 바랍니다.

○ 질의 : 진료비 확인요청에 따른 요양급여대상여부 확인 결과 환불금액을 공단에 공제처리 의뢰하는 경우 할인(감면)이 발생한 환불건에 있어서 공단에서 의료기관에 진료비 지급시 할인(감면) 금액의 반영여부

○ 답변 : 요양기관이 환자에게 할인을 해줌으로써 발생되는 법률적 이익은 건강보험법상의 공적이익이 아닌 사적영역의 개인적인 이익이라 할 수 있으며, 할인 감면은 의료법 제27조 제3항의 위법사항임을 고려할 때 심사평가원은 요양급여대상여부 확인 결과 환불금액을 건보공단에 공제처리 의뢰하는 경우 할인(감면)이 발생한 환불건에 있어서 공제금액 산출시 할인(감면)금액은 반영하지 않는 것이 원칙임

붙    임 : 관련 공문 사본 1부.  끝.

대한의사협회장

“국민과 함께하는 대한의사협회”

해석)

쉽게 설명드리겠습니다. 환자를 보다가 본인부담금을 감면해주는 경우가 있습니다. 그런데 이 환자가 자신의 진료비를 심평원에 확인해보니, 아마도 본인부담금 일부를 환자에게 환불해야 하는 경우가 발생했나 봅니다.

이미 의료기관이 임의로 본인부담금을 일부 감면한 상태에서 감면된 금액만큼 환불하는 본인부담금에서 차감할 수 있느냐를 질의한 것인데, 복지부의 해석은 의료기관이 이미 본인부담금 감면해준 것은 공익의 이익이 아닌 사적인 이익이므로 포함될 수 없다는 해석입니다.

예를 들어 본인부담금이 20,000원이 나와서 의료기관이 이중 10,000원을 임의로 할인하여 감면해주었는데, 심평원에 진료비를 문의해보니 5,000원 정도를 의료기관으로부터 환불받아야 하는 상황이 발생한 것입니다.

이미 의료기관은 10,000원의 할인을 해주었으니 5,000원에 대한 환불의 의무가 없다고 볼수 있으나, 10,000원 할인은 공적이익이 아닌 사적이익이므로 환불에 포함되지 않고, 따라서 의료기관은 추가로 5,000원을 환자에게 환불해야 한다는 해석입니다.

2010년 7월 22일

정책이사

윤 용 선