관련근거 : 보건복지부 고시 제2010-75호(’10.9.28)

상기와 관련 복지부는 국민건강보험법 제39조제2항 제3항 및 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의하여

‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 첨부와 같이 개정고시 한 바, 동 사항을 안내하니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

예전에는 건강검진 당일 만성질환 환자에게 처방이 이루어지는 경우

만성질환관리료는 청구가 가능했으나, 진찰료는 청구가 불가능했습니다.

그러나 이번 고시를 통해 10월 1일부터

만성질환관리료를 포함하여 재진료의 50%를 청구할 수 있습니다.

다만, 이때 재진료 청구코드는 `AA254003`으로 하셔야 합니다.

만성질환 이외에 다른 질환은 해당이 안되니 주의하시기 바라며,

기타 다른 사항은 아래에 첨부한 고시를 참고하시기 바랍니다.

정책이사 윤 용 선

｢국민건강보험법｣제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진료비 산정방법은 다음과 같이 함.
-다     음 -
가. 건강검진 당일 동일 의사가 진료한 경우
 (1) 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료시 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함. 또한, 건강검진시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시할 경우는 그때부터 요양급여로 적용되는 것이므로 건강검진결과 이상이 있는 종목을 소급하여 요양급여로 적용할 수 없음.
 (2) 문진 과정 중 수검자가  질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 문의하고  동일 의사가 설명한 경우라도 건강검진실시기준〔별표1〕검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대하여 ‘건강검진 상담료(진찰료)'를 검진비용으로 지급하고 있으므로 검진비용 이외에 별도의 진찰료는 산정할 수 없음.
 (3) 다만, 상기 규정에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 별도로 정한 진찰료를 산정함.
       - 아     래 -
  (가) 영유아 건강검진 당일, 질환에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우에는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 별도 산정함.(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재)
  (나) 건강검진 당일, 기존에 가지고 있던 만성질환(가14 만성질환관리료 대상상병)에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우 재진진찰료의 50%를 별도 산정함.(산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재)
 
나. 건강검진 후 검진결과에 의해 다른 날 진료 한 경우
  :건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할수 없으나 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.

다. 건강검진 당일 검진 실시 의사가 아닌 다른 의사가 질환에 대하여 진료한 경우
  : 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 각각 진찰한 경우 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.