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현장검사 산정방법 안내 및 심사사례 공개
- 혈액이나 소변 등 현장 검사시 보험급여대상여부 확인 필요 -
건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 임상현장에서 신속하게 시행하여 진단 및 치료에 이용하는 현장검사(Point-of-care testing: POCT)를 실시하고 검사실 검사료로 청구되는 사례가 발생하고 있다고 주의를 당부하면서 진료비를 올바르게 청구하도록 산정방법과 심사사례를 공개하였다.
○ 현장검사는 고가의 장비 없이 One Step Kit등으로 혈액이나 소변, 타액 소량을 갖고 즉석에서 결과를 알아내는 검사로 현장성은 있지만 정확도 및 특이도가 다소 떨어지기 때문에 “신의료기술평가”에서 의료기술의 안전성․유효성이 입증되고 보험급여 대상여부가 결정된 검사인지 확인 후 청구하여야 한다고 강조하였다.
최근, “신의료기술평가”가 필요한 현장검사이지만 관련 절차를 거치지 않았거나 유효성 미확인으로 보험급여가 안 되는 KIT이용 심장표지자 검사와 총콜레스테롤 검사에 대한 심사사례를 공개하였다.(붙임 참조)
건강보험심사평가원은 “요양기관에서 신의료기술 등의 행위를 하고자하는 경우 가입자 등에게 행위를 최초 실시한 날로부터 30일 이내에 요양급여 결정을 신청하여야하며, 요양기관이 정당한 사유없이 신의료기술 등에 대하여 기간 내에 결정신청을 하지 않은 경우는 비급여대상 또는 요양급여대상이 아님”을 강조하면서 신의료기술의 범위에는 완전히 새로운 시술, 기존행위와 목적, 대상, 방법이 변경된 시술, 이미 확립된 기술이나 적용수가 미등재 항목이 모두 포함되므로 주의를 요하고 앞으로도 착오 적용하고 있는 검사항목이 없는지 지속적으로 관리를 할 예정이라고 덧붙였다.
붙임) 심사조정 사례
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상병명 |
청구내역 |
심사내역 |
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I219 상세불명의
급성심근경색증
(남/61세) |
가3가 응급의료관리료 * 1
나172나 D-dimer검사(정량) * 1
나264 CK-MB * 1
나384나 마이오글로빈(정량) * 1
나394나 트로포닌 I * 1 |
⇒ D-dimer, CK-MB, 마이오글로빈(정량),트로포닌 I모두 조정(B)
○ Triagemeter Kit를 이용한심장표지자 현장검사로 확인됨:
“신의료기술평가” 미신청행위로 심사 조정함 |
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I2519상세불명의혈관죽상경화성심장병
I200 불안정협심증
(남/67세) |
가3가 응급의료관리료 * 1
나264 CK-MB * 1
나384가 마이오글로빈(정성) * 1
너277가 트로포닌I 정성검사(현장) * 1 |
⇒CK-MB * 1 조정(B)
○ Cardiac STATus를 이용한 3종 Set 현장검사로 확인됨: 급여가능한 마이오글로빈과 트로포닌 I는 인정, 임상적 유효성 미확인으로 결정된 CK-MB는 심사 조정함 |
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I109상세불명고혈압
E785상세불명의
고지혈증
(남/65세) |
나241가 총콜레스테롤정량 * 1
나242 HDL콜레스테롤 * 1
나243 LDL콜레스테롤 * 1
나244다 트리글리세라이드 * 1 |
⇒콜레스테롤정량, HDL,
LDL콜레스테롤,트리글리세라이드 모두 조정(B)
○ Cardiocheck P.A를 이용한 3~4종 Set 현장검사로 확인되어 심사 조정함 |
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E117다발성합병증을 동반한인슐린비의존성당뇨병
E785상세불명의
고지혈증
(여/84세) |
나241가 총콜레스테롤정량 * 1
나242 HDL콜레스테롤 * 1
나244다 트리글리세라이드 * 1 |
보험급여 인정 현장검사
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급여 가능한 현장검사 |
수가코드 |
비고 |
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Myoglobulin검사 |
○Cardiac Status를 이용한 검사는 나384-가 마이오글로빈정성의 소정점수를 산정함
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○보건복지부고시제2002-69호(2002.9.27) |
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Troponin-I, Troponin-T |
○너277가, 나 |
○이차적인 후속검사 없는 경우에 산정 |
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뇌성나트륨이뇨펩타이드검사
(Brain Natriuretic Peptide) |
○나368-1 |
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Pro-Brain Natriuretic Peptide |
○나368-3 |
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황체형성호르몬정성검사 |
○너233 |
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프로트롬빈시간 |
○나154-1 |
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인슐린양 성장인자
결합단백질-I 정성검사 |
○너14 |
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레지오넬라 소변항원검사
(면역크로마토그래피법) |
○나531
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○보건복지부고시제2011-94호(2011.8.25)
○이차적인 후속검사 없는 경우에 산정 |
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