현지확인

현지조사

주체 기관

국민건강보험공단

보건복지부

관련법령

- 건보법에 의거한 임의적 요청

국민건강보험법 제13조(업무등) 제1항 제3호 및 동법 제82조(신고 등) 제83조(자료의 제공)

- 건보법에 근거한 행정조치

건보법 제84조(보고와 검사), 건보법 제85조(업무정지) 및 제85조의 2(과징금) 및 시행령 제61(과징금 등 행정처분기준), 건보법 제94조(벌칙), 제99조(과태료)

목 적

건강보험재정 절감을 목적으로 의료기관의 진료비 부당청구 여부에 대한 사실관계를 확인

요양급여사항등에 대한 지도․감독을 하여 불필요한 건강보험 재정 누수 방지

조사기관 및 조사자

건보공단 지역본부 및 지사 직원

복지부 (심평원, 건보공단 직원)

조사대상기관

진료내역통보와 수진자 조회 및 내부종사자 공익신고등을 통해 인지한 부당건에 대해 사실 확인이 필요한 기관

- 정기조사 : 자율시정통보 미시정기관, 데이터마이닝을 통한 부당예측지수에 의해 선정된 기관, 본인부담금 과다징수 다발생 기관, 건보공단․심평원․대외기관․보장기관에서 의뢰된 기관, 민원제보기관

- 기획조사 : 건강보험제도 운용상 또는 사회적 문제가 된 분야, 건강보험 재정 손실이 우려되는 분야

- 긴급조사가 필요한 기관

- 이행실태 조사가 필요한 기관

조사절차

- 협조공문등을 제시함 (임의적 요청)

󰋻해당 건에 대하여 요구사유와 근거등을 명시하여 서면으로 자료제출 요구하며 동일유형 부당 건으로 5건 이상 확인된 기관에 대하여 해당 부당유형에 한정하여 사유, 기간, 대상항목 등을 명시하여 최대 6개월 진료분 범위내에서 자료를 제출토록 서면으로 요청

※ 동일유형 부당 건으로 5건 미만 확인된 기관 : 국민건강보험공단 자체 환수

󰋻자료 미제출 또는 제출된 자료가 미비한 경우 2차 자료제출 요구

요양기관 현지조사 사전 통지서, 요양기관 현지조사 안내문, 자료제출 명령서등을 제시함

조사기간

1~2일

의원급 1주일 이내, 필요시 연장가능

사후관리

- 자체환수 : 월평균 부당금액이 15만원 미만인 경우

- 현지조사 의뢰

󰋻월평균(연속된 기간) 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관

󰋻특별한 사유없이 2회 이상 자료제출을 거부해 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관

⇒ 공단의 조사의뢰를 받았다고 복지부가 현지조사를 무조건 나가는 것은 아님

- 부당이득금 환수, 업무정지(과징금) 처분

- 형사고발 (허위 청구금액 750만원 또는 허위 청구비율 10%이상인 기관등)

- 공표 (거짓 청구금액 1,500만원 이상 또는 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20이상인 경우 등)

<2003년 법제처의 건보공단의 현지확인 범위 유권해석>

건보공단은 현지조사 권한이 없고 서류확인만으로 부족할 경우 요양기관의 진료행위에 방해를 주지 않는 범위에서 요양기관의 임의적인 협력을 전제로 제한적이고 부분적인 현지확인이 가능함 (건보공단은 현지조사권한이 없음)

서 류 명

보관연한

관련근거

1

요양급여비용 계산서․영수증 부본 또는 본인부담금 수납대장

5년

요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조제4항

2

요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서

5년

건강보험법시행규칙 제46조제1항

3

약제․치료재료의 구입 대장

5년

건강보험법시행규칙 제46조제1항

4

환자명부

5년

의료법시행규칙 제18조제1항

5

진료기록부

10년

의료법시행규칙 제18조제1항

6

처방전

2년 / 3년

의료법시행규칙 제18조제1항 / 건강보험법시행규칙 제46조제1항

7

수술기록

10년

의료법시행규칙 제18조제1항

8

검사소견기록

5년

의료법시행규칙 제18조제1항

9

방사선사진 및 소견서

5년

의료법시행규칙 제18조제1항

10

간호기록부

5년

의료법시행규칙 제18조제1항

11

진단서 등 부본

3년

의료법시행규칙 제18조제1항