심사평가원 전산심사개발부-392(’11.12.12) 공문에 따르면
‘2011년 상병전산심사 관련 안내’
‘급성호흡기감염증’,‘고혈압’,‘당뇨’,‘만성굴염및비염’ 분야에 상병전산심사를 적용하고 있습니다.

근래 이미 호흡기 제제 (특히 흡입제, 경구용 등)삭감 빈발하고 있으며 사례유형에 천식흡입제가 있으며 고가 천식 흡입제(세레타이드, 심비코트 등)는 고시 사항에 주로 중등도 지속성 천식 이상시 인정한다고 되어 있으므로 청구시 메모란에 지속적천식치료나 증등도이상의 호흡기질환이라는 첨부해야 합니다.

[흡입제별 고시 정리]

□ Formoterol fumarate + (micronized)budesonide흡입제(품명: 심비코트터부헬러)
□ Salmeterol xinafoate + fluticason propionate흡입제(품명: 세레타이드 디스커스, 세레타이드에보할러)
동 약제는 규격별 허가사항이 다름을 감안하여, 각 약제의 허가사항  범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 개별  약제의 허가사항범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.   *고시 제2011-163호 시행일: 2012.1.1.
- 아    래 - 
 1) 중등도 지속성이상 단계의 천식에 투여시 인정
 2) 중증이상의 만성폐쇄성폐질환(FEV1 값이 예상 정상치의 50% 미만)에 투여시 인정

□ Nedocromil sodium 흡입제(품명: 틸레이드에어로졸)
유사효능제제(인탈에어로졸)로서 치료효과가 없는 경우(진료비명세서에 투여사유가 기재되어야 하며, 이 경우에는 1일 4회까지 투여가능)와 1일 2-3회 투여로도 치료효과를 기대할 수 있는 경우 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.  *고시 제2011-163호 시행일: 2012.1.1.

□ Terbutaline sulfate 흡입제(품명: 터부탈린흡입액)
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아    래 -
 ○ 기존제제(벤토린 흡입액)에 반응이 없거나 기존제제를 투여할 수 없는 객관적인 자료와 투여 소견서 첨부시에만 인정   *고시 제2011-163호 시행일: 2012.1.1.

□ salmeterol 흡입제(품명 : 세레벤트흡입제, 세레벤트디스커스)
아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함  *고시제2007-54호 시행일 : 2007.7.1
-  아    래  -
 ○ 다른 유사효능 흡입제를 사용하기 곤란한 사유가 첨부된 경우에만 인정하되, 중증천식 또는 불안정성 천식에 corticosteroid와 병용하여 상용량(1일100㎍) 투여시는 사유서 없이도 인정함. 다만, 동 제제와 fluticasone을 병용하는 경우 동일성분·동일함량 복합제와 비교하여 비용효과적인 약제를 사용토록 함.

아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
 - 아   래 -
1. 경구 진해거담제는 약제의 성분, 약리작용 및 효능·효과, 환자의 증상에 따라 선별적으로 투여함을 원칙으로 하며, 상기도 질환에는 시럽제를 포함하여 2종 이내, 그 이외의 호흡기질환 (천식 및 만성폐쇄성폐질환 제외)에는 시럽제를 포함하여 3종 이내로 요양급여를 인정함. 다만, 만6세 미만 소아의 경우에는 함량 및 성분 등이 과량 또는 중복되지 아니하는 범위내에서 복합시럽제 1종을 추가로 인정함.
  (다만, 식품의약품안전청장이 정한 의약품분류번호 222, 229에 해당되는 약제라도 약리작용이 진해, 거담, 기관지확장이 아닌 약제는 적용되지 아니함)
2. 비경구 진해거담제는 신속한 치료효과가 필요한 경우에 요양급여를 인정함.
 * 비고 :
-Dried ivy leaf ext. 경구제(품명:카타프로현탁정17.5mg, 35mg, 52.5mg) : 허가사항 범위(만성 염증성 기관지 질환의 증상 개선, 기침을 동반한 호흡기의 급성 염증 완화) 내에서 인정

다발생 상병전산심사 점검기준 초과청구 사례 유형 등 안내201112

- 2011년 추구관리 변경내역 중심 -
□ 약제지급의 일반원칙
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (별표1) 요양급여의 적용기준 및 방법.
3의가.(2) 의약품은 허가 또는 신고된 사항(효능․효과 및 용법․용량 등) 범위 안에서 환자의
증상에 따라 적절하게 처방․투여 하여야 함

○ 보건복지부 고시 범위 초과하여 산정한 사례