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만성질환의원이용시 경감 안 & 검진시 일반 진찰료 산정 안 14410
성상규 2012-03-14


*만성질환의원이용시 경감 안 & 검진시 일반 진찰료 산정 안

- 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시」 행정예고 실시 -

 

□ 보건복지부(장관 임채민)는 의원급 이용 만성질환자의 진찰료 경감 절차 등을 담은 요양급여 기준고시를 행정예고(3.6～3.12) 한다고 밝혔다.

 

󰊱 의원급 이용 만성질환자의 진찰료 경감 대상 및 산정방법

 

ㅇ 4월부터 의원을 이용하는 고혈압․당뇨병 환자는 진찰료의 본인부담이 30%에서 20%로 경감되어 방문당 920원*의 경감 혜택을 받게 된다. * 재진진찰료 본인부담 : 2,760원 → 1,840원

 

- 이는 2011. 12. 8일 제21차 건강보험정책심의위원회에서 의결된 「동네의원 이용 만성질환자의 지속적인 건강관리 계획」에 따른 것으로,

 

- 고혈압‧당뇨병 환자는 의원에서 외래 진료를 지속적으로 받겠다는 의사를 표명하면 다음 진료시부터 경감 혜택을 받을 수 있게 된다.

 

- 이 경우 해당 의원은 환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록‧보관하여야 한다.

 

ㅇ 참고로, 재진진찰료 본인부담률 경감 관련 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 개정안은 입법예고(‘12.1.13~2.2)한 바 있으며 3월 중에 공포할 예정이다. * 본 고시는 대상질병 및 대상환자 이용방법, 절차에 대해 세부적으로 규정

󰊲 건강검진 실시 당일 진찰료 산정기준

 

ㅇ 4월부터 건강검진 실시기관에서 검진을 받은 날, 동일

(전문과목)의사에게 검진과 별도로 질환에 대한 진료를 받

은 경우 건강보험에서 진찰료의 50%를 인정할 계획이다.

 

- 이는 검진과 연관 없는 질병 진료의 진찰료를 인정하는

것이 타당하다는 대법원 판결(2011.11.24) 결과에 따라 관련

규정을 정비한 것이다.

 

ㅇ 다만, 검진과 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 의

사의 처방(약제 처방전 발급, 진료 행위)이 발생한 경우에 한해

인정하고,

 

- 진료가 필요한 이유를 보험청구 시 제출토록 하여 추후

검진 당일의 진료 발생비율 등을 모니터링해서 필요 시

제도 보완을 검토할 계획이다.

 

□ 이번 개정안은 행정예고를 통해 관계기관·학회 등의 의

견을 수렴한 후 최종확정할 계획이다.

 

* 별첨 : 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

개정안

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* 별첨의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
개정안에서 관련 부분을 추출한 내용입니다.



국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 대상 및 산정방법


                     -  다   음  -
가. 적용대상
 (1) 대상질환 : 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11)
 (2) 대상기관 : 의원
 (3) 대상환자 : 대상질환으로 대상기관에서 진료받는 건강보험 환자 중 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서 대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함

나. 산정방법 : 상기 '가'항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에　한하여　환자가 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터  재진 진찰료（AA250)로 산정함．

 

건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법


가. ｢국민건강보험법｣제47조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.
                  　　　　　
  - 다　음 -

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함．해당 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함．

　（１）일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재
　（２）암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재
　（３）영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재

나. 상기 '가'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.

다. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나,  검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.
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