1. 아래 서식에서 먼저 환자 인적사항 기입하시고 2. ③ 구분 과 ④ 확인사항에 제 1형과 제 2형 당뇨병 해당란에 체크하시고 해당 나이,인슐린 투여란에 체크, 3. ⑤ 처방품목에 환자에게 필요한 재료를 체크, 4. ⑥ 총 처방기간을 90일 이내로 기입(1형 당뇨환자는 180일까지 가능함), 5. ⑦ 1일평균 횟수란에서 혈당검사란에는 1회에서 4회사이로 기입하시면 됩니다. 1~4회로 기입하셔도 무방함. 인슐린 주사는 제제에 따라 주사 횟수 기입 6. 사용기간은 통상 7~10일로 기재하시면 됩니다. 7. 나머지 병원과 의사정보 기입하시고 교부. ***소모성 재료 처방전 양식은 공지사항 349번에서 다운받으시면 됩니다. ■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제1호서식] | 당뇨병환자 소모성 재료 처방전 | ※ 건강보험 당뇨병환자 등록 여부를 확인하시기 바라며, 최초 발행시 당뇨병환자 등록 신청서와 동시에 발행할 수 있습니다. | ※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다. | (앞 면) | | ① [ ] 재발급 | ② 수진자 | 건강보험증번호 | 주민(외국인)등록번호 | 성명 | 전화번호 | (자택) | | (휴대전화) | | 진료과목 | 내과 | 상병명 | 제 2형 당뇨병 | 상병코드 | E11.9 | | 처방전 확인사항 | ③ 구분 | ④ 확인사항 | [ ] 제1형 당뇨병 | - | [ ∨] 제2형 당뇨병 ※ 나이는 처방일 기준 | [ ] 만 19세 미만 : | [ ] 인슐린 투여 [ ] 인슐린 미투여 | [∨ ] 만 19세 이상 : | [ ∨] 인슐린 투여 ※ 인슐린 미투여시 지원대상에서 제외 | [ ] 임신 중 당뇨병 ※ 기존에 등록된 제2형 당뇨병 환자가 임신 중인 경우 임신 중 당뇨병에 표시 | [ ] 인슐린 투여 [ ] 인슐린 미투여 ※ 참고 : 분만 예정일 ( ) | 처방 및 지시사항 | ⑤ 처방품목 | [∨ ] 혈당측정검사지 [ ] 채혈침 [ ] 인슐린주사기 [ ∨ ] 인슐린주사바늘 | ⑥ 총 처방기간 | 60일 | ⑦ 1일 평균 횟수 | 혈당검사 | 평균 [ 1~4 ] 회 검사/일 | 인슐린주사 | 평균 [ 2 ] 회 주사/일 | | 처방전 사용기간 | 교부일로부터 ( 7 ) 일간 | ※ 사용기간 내에 구입․제출하여야 합니다. | 2015 년 11 월 16 일 | 요양기관명(기호) : | @@@내과의원 (11111111 ) | (요양기관 직인) | 담당의사 성명(면허번호) : | @@@ ( 제11111 호 ) | (서명 또는 인) | 전문과목(전문의 자격번호) : | ( 제1111 호 ) | | | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) |
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