<요양병원 입원환자의 진료시 비용산정 원칙>

(주관적인 의견은 확정된 고시가 없는 것이므로 책임질수 없음)

1) 진료의뢰서가 없이 환자 임의로 내원한 경우

100/100으로 비용을 처리하고, 환자에게 해당하는 비용전액을 받으면 됩니다. 이때 비급여가 아니라, 0원으로 심사평가원으로 청구함에 유의해야 합니다.

특히 주의하여 할 점은 진찰료, 검사료, 약제비. 조제료 모두를 환자가 부담하는 점입니다. 보호자 대리처방하는 경우도 마찬가지입니다.

2) 요양병원에서 진료의뢰서를 가져온 경우

종전과 똑같이 하면 됩니다. 즉 해당 비용을 환자와 요양병원이 나누어 부담하는 것입니다.. 요양병원이 부담해야 할 비용은 의뢰한 기관과 의뢰받은 의료기간간에 직접 정산하도록 되어 있습니다.

유의할 점은 진찰료, 검사료에서 청구분을 요양병원이 부담한다는 점입니다. 즉 비용이 만만치 않습니다.

이때 의뢰받은 의료기관은 원외처방은 하지 않아야 합니다. 원칙은 환자에게 필요한 처방을 적어주고, 요양병원 내에서 그 처방을 조제하여 받도록 해야 합니다.

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<심사평가원 과거 답변 모음>

○ 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 하며, 약제·치료재료의 경우 법령에서 정한 경우 이외에는 요양기관이 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하도록 하고 있습니다.

○ 요양병원의 입원 진료비용은 의료행위·약제·치료재료 비용을 묶어서 「일당정액수가」를 적용하고 있으며 일당 정액수가에는 별도로 산정하도록 정해진 행위, 약제를 제외한 행위·약제 및 치료재료 비용이 모두 포함되어 있으며, 요양병원의 요구에 의하여 가입자 등이 외부에서 직접 구입한 약제 및 치료재료도 정액수가에 포함되어 있습니다.

○ 다만, 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당진료가 가능한 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 발생한 행위·약제·치료재료는 별도 비용을 산정할 수 있도록 규정하고 있습니다.

○ 진료를 의뢰받은 의료기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 의료기관이 원내처방 하여야 하며, 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구하여야 하고, 진료를 의뢰받은 의료기관에서 원내처방 약제를 구비하지 아니하여 부득이하게 원내처방 할 수 없을 경우는 진료를 의뢰한 요양병원에 처방내역을 통보하여 요양병원에서 원내처방토록 하고, 요양병원에서 원내처방한 약제는 별도 비용을 산정할 수 없습니다.

○ 아울러, 요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰시 진료비 청구는 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의하고 있음을 알려드립니다.

○ 의뢰 받은 요양기관에서는 입원중인 환자에 대한 처방이므로 원내 처방하여야 하며 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역을 의뢰한 기관에서 일괄 청구하여야 합니다.

다만 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 약제를 구비하지 아니하여 부득이하게 원내처방할 수 없을 경우는 처방내역을 의뢰한 기관에 통보하여 의뢰기관에서 원내처방토록 하고 있음을 알려 드립니다.

○ 건강보험 환자인 경우 입원중인 병원이 요양병원, 일반병원, 정신과병원 여부와 상관없이 처리 절차는 동일합니다. 다만 의료급여 정신질환자가 입원중 다른 의료급여기관으로 외래진료를 의뢰한 경우는, 외래진료 의뢰받은 기관에서 청구해야함을 알려드리오니 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

○ 질문 1: 1차 의료기관에서 진료비 청구와 처방전 발행을 어떻게 해야 되는지

- 요양기관에 입원 진료중인 환자를 부득이하게 타 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우, 진료비 청구는 진료를 의뢰한 요양기관에서 수탁한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 청구토록 하고 있으며, 진료비지급은 진료를 의뢰한 기관과 수탁기관 간에 상호정산하도록 하고 있습니다. 불가피한 사유가 아니라면 입원환자의 원외처방은 인정되지 않습니다.

○ 질문 2 : 요양병원 입원 환자의 경우에는 포괄수가제의 적용을 받고 있는 것으로 알고 있는데 1번과 동일하게 적용되는지

- 요양병원에 입원중인 환자를 타병원으로 의뢰하는 경우에도, 질문사항 1번의 답변내용과 동일하게진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제 진료한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 청구합니다.

- 아울러, 요양병원의 일당정액 수가에는 별도 산정하도록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제 비용이 모두 포함되어 있으므로, 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니합니다. 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로, 의뢰받은 기관에서 원내처방하여야 하며, 부득이하게 원내처방 할 수 없는 경우에는 처방내역을 의뢰한 요양병원에 통보하여 요양병원에서 원내처방토록 하고, 이 경우 요양병원에서 원내처방한 약제는 별도 비용을 산정할 수 없습니다.

○ 질문 3 : 의료보험환자와 의료급여(보호1종, 2종)환자에 따라 차이가 있는지

- 건강보험환자와 의료급여(1종, 2종)환자의 경우 동일하게 적용합니다.

○ 질문 4 : 입원중인 환자의 보호자가 처방전만 받으러 내원한 경우 AA254090으로 청구하고 처방전발행하면 되는지 알고 싶습니다.

- 보호자가 처방전만 받으러 내원한 경우 AA254090의 진찰료로 산정하고, 원외처방전을 발행할 수 있으나, 타병원에 입원중인 환자의 경우에는 상기 1과 2 질문사항의 답변과 동일하게 적용됨을 알려드립니다.

--------------------------------------------------------------<이상>---------------

3) 예외조항

「의료법」 제3조제2항제3호라목의 요양병원 중

-「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 에 따른 요양병원과

-제3조제5호가목에 따른 정신병원과 「장애인복지법」 제58조제1항제4호의 장애인 의료재활시설 에는 해당되지 않습니다.

즉, 요양병원 중에서도 상기 2가지 해당되는 요양병원은 예외로 해당됩니다.(참고로 전북지역에는 예외인 요양병원은 없다고 합니다)

4) 참조

이 내용은 건강보험법 시행규칙 16조, 별표6에 이와 관련된 사항이 11월 1일부터 신설되어 알려드립니다. 또한 2019년 11월 1일부터는 <환자의 요양병원 입원여부>를 실시간으로 수진자조회를 통해 알 수 있도록 가능해졌습니다.