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PSA, CA19-9,AFP 및 비타민D 검사의 청구에 대해서 질문 드립니다. 15408
우창근 2021-07-13

환자의 혈액검사를 하다 보면 PSA, CA19-9, AFP를 포함한 종양표지자, 비타민D검사를 하는 경우가 많습니다.

 

질병이 의심되어 검사를 할 때에는 본인부담 30% 또는 80 -90%로 배제 상병(대개 악성종양 의증)으로 급여 청구를 하면 되는 것으로 알고 있습니다.

 

그러나 단순히 검진 차원에서 검사를 하는 경우에는 비급여로 처방을 합니다. 

단순 검진 목적으로 하는 혈액검사는 비급여가 맞는지? 

또 이런 경우에 임의 비급여로 차후에 문제는 되지 않을까 걱정이 됩니다. 

실비보험회사에서도 왜 급여가 안되는지 문제를 삼는 경우도 있습니다.

 

어떻게 처방하는 것이 맞을까요? 질문을 드립니다.
김기범 급여대상 (질병, 부상, 출산) 으로 내원한 환자에게 검사를 할때 모든 검사를 급여로 진행해야 합니다. 2021-07-13 15:23:00
김기범 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] <개정 2021. 3. 26.> 비급여대상(제9조제1항관련 에 따른 비급여 대상일 경우에는 , 비급여로 검사 해야 합니다. 다만, 급여대상에서 삭감이 우려되어, 비급여로 검사하면 임의비급여가 됩니다. 비급여대상항목에 대하여 아래에 열거해 드리겠습니다^^ 2021-07-13 15:25:00
김기범 1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또 는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점 (모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환 라. 단순 코골음 마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis) 바. 검열반 등 안과질환 사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고 시하는 질환 2021-07-13 15:26:00
김기범 2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 치과교정. 다만, 입술입천장갈림증(구순구개열)을 치료하기 위한 치과교정 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다. 라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악 안면) 교정술 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료 아. 그 밖에 가목부터 사목까지에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복 지부장관이 정하여 고시하는 진료 2021-07-13 15:26:00
김기범 3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자 등에게 실시하는 건강검진 제외) 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구 강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전체 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경 우는 제외한다. 라. 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을 위한 진료. 다만, 18세 이하인 사람의 치아 중 치아우식증(충치)이 생기지 않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색 (치아홈메우기)은 제외한다. 마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료 바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검 사 사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료 아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료 2021-07-13 15:26:00
김기범 4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료 - 상급병상, 라. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조 기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구 , 마. 친자확인을 위한 진단 바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적 으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외. 사. 및 아. 삭제 <2002.10.24> 자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급 여목록표에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의 하지 아니하고 지급하는 약제 차. 삭제 <2006.12.29> 카. 삭제 <2018. 12. 31.> 타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에 서 채취한 골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용 파. 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용 2021-07-13 15:28:00
김기범 결론>>> 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] <개정 2021. 3. 26.> 비급여대상(제9조제1항관련 에 따른 비급여 대상.) 3번. 가목에 따르면 -- 본인의 희망에 의한 건강검진 일 경우에는 비급여대상이므로, 이때는 진찰료도 비급여, 검사도 비급여, 약도 비급여로 처방해야 합니다. ---------------------------------------------------------------------------- 3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자 등에게 실시하는 건강검진 제외) 2021-07-13 15:34:00
우창근 당일 위,대장내시경검사나 혈액검사를 급여로 청구하고 위에 말한 종양표지자 등은 환자가 원해서 하는 검사이므로 비급여로 동시에 청구하면 문제가 될까요? 대개는 급여와 비급여가 섞여 있는 경우가 많고 닉스 프로그램에서는 차트가 분리되지 않습니다. 2021-07-13 15:47:00
김기범 당일 위,대장내시경검사나 혈액검사를 급여로 청구하고 위에 말한 종양표지자 등은 환자가 원해서 하는 검사이므로 비급여로 동시에 청구하면 문제가 될까요? ---------------------------------------------------------------------------------- 이 질문에서 선생님이 고민이 느껴집니다. 저도 이런 같은 고민을 할때가 많습니다. 하지만 급여기준만으로는 이런 애매한 임상현실을 모두 반영하기가 어려운것 같습니다. 첫째, 환자가 원해서 하는 검사라는 말이 애매합니다. 사실상 모든 진료는 사실 <환자가 원해서> 이루어지고 있습니다. 즉 환자가 스스로 의료기관을 내원하여 검사를 원함으로써 이루어지는 것입니다. 의사가 권하여도 환자가 원하지 않으면 검사를 할수 없는 것이 현실입니다. 그러므로 <환자가 원한다>는 애매한 말보다는 <상황, 급여상황인가 비급여상황인가>이 중요합니다. 둘째, 환자가 검사를 원하는 이유가 - 질병을 근거로 하여 - 정밀한 검사를- 원하는 경우가 많습니다. <환자가 임의비급여를 요구>하는 것입니다. 비용에 관계없이 검사를 하고 싶다고 말하는 경우도 들어보았습니다. 그러나 환자가 질병에 대한 정밀검사를 위해 임의비급여를 요구했다고 하더라도 , 이를 근거로 비급여로 검사하는 것은 인정되지 않습니다. 이것은 어디까지나 요양급여의 기준에 따른 해석임을 말씀드립니다. 저도 안타깝습니다. 셋째, 비급여 대상인 경우에만 비급여로 검사를 하시는 것이 안전합니다. 2021-07-13 20:00:00
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